č. j. 11 Ad 15/2019- 67

Rubrum

Městský soud v Praze rozhodl v senátě složeném z předsedy Mgr. Marka Bedřicha a soudkyň JUDr. Hany Veberové a JUDr. Jitky Hroudové v právní věci žalobce: V. K. zastoupeného Mgr. Janem Šmídem, advokátem, se sídlem v Praze 2, Jugoslávská 620/29 proti žalované: Všeobecné zdravotní pojišťovně České republiky, se sídlem v Praze 3, Orlická 2020/4, o žalobě proti rozhodnutí žalované ze dne 21. 8. 2019, č. j. VZP-19-03369877-A45B, sp. zn. S-ZP-VZP-19-02125254-S4G7 takto:

Výrok

I. Rozhodnutí Všeobecné zdravotní pojišťovny České republiky, Regionální pobočky Praha, pobočky pro Hlavní město Prahu a Středočeský kraj, ze dne 21. 8. 2019, č. j. VZP- 19-03369877-A45B, a ze dne 29. 7. 2019, č. j. VZP-19-03036388-S4G7, se zrušují a věc se vrací žalované k dalšímu řízení.

II. Žalovaná je povinna zaplatit žalobci náhradu nákladů řízení v částce 19 456 Kč do třiceti dnů od právní moci rozsudku k rukám zástupce žalobce Mgr. Jana Šmída, advokáta.

Odůvodnění

Vymezení věci 1. Žalobce se žalobou, podanou u Městského soudu v Praze, domáhal přezkoumání a zrušení rozhodnutí Všeobecné zdravotní pojišťovny České republiky (dále též „žalovaná“), kterým bylo zamítnuto odvolání žalobce a potvrzeno rozhodnutí Všeobecné zdravotní pojišťovny České republiky, regionální pobočky pro hlavní město Prahu a Středočeský kraj, ze dne 29. 7. 2019. Uvedenými rozhodnutími bylo pravomocně rozhodnuto o zamítnutí žádosti žalobce o úhradu zdravotních služeb z prostředků veřejného zdravotního pojištění.

2. Žalobce v podané žalobě uvedl, že je onkologicky nemocným pacientem a pojištěncem žalované. Žalobce je i pacientem indikovaným k radioterapii a jako nejvhodnější způsob léčby (s co nejvyšším léčebným účinkem při maximálním snížení rizik) byla žalobci všemi lékaři indikována léčba tzv. protonovou radioterapií, což je formou léčby, která umožní žalobci maximální léčební účinek při maximálním snížení dopadu radiace na okolní zdravé tkáně. Žalobce má za to, že jako pojištěnec žalované má nárok na zajištění šetrné péče protonovou terapií hrazenou ze systému veřejného zdravotního pojištění a naopak nemá povinnost podstoupit léčbu konvenční fotonovou terapií, která by podle všeho znamenala významné poškození jeho zdraví. V tomto případě považuje za pochybení a nesmyslnost v postupu žalované natolik zjevné a z lidského hlediska nepochopitelné, že žalobci nezbývá, než se bránit proti postupu žalované žalobou. Žalobní body 3. V bodě V. podané žaloby žalobce formuloval žalobní body, přičemž v prvním z nich namítl, že žalovaná založila rozhodnutí v prvém stupni i žalobou napadené rozhodnutí na aplikaci vyhlášky Ministerstva zdravotnictví č. 134/1998 Sb., kterou se vydává seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami, ačkoliv článek 31 Listiny základních práv a svobod jednoznačně stanoví, že občané mají na základě veřejného zdravotního pojištění právo na bezplatnou zdravotní péči a na zdravotní pomůcky za podmínek, které stanoví zákon (zákon č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, ve znění pozdějších předpisů – poznámka soudu). Žalovaná vydala obě rozhodnutí na základě nesprávné interpretace vyhlášky Ministerstva, když požaduje bezvýjimečné naplnění některé z indikací výsledně uvedené ve vyhlášce.

4. Žalobce namítl, že žalovaná v neprospěch žalobce porušila ve správním řízení zásadu materiální pravdy a zásadu vyšetřovací, a to minimálně v souvislosti s požadavkem žalované na doplnění stanoviska Komplexního onkologického centra Nemocnice na Bulovce (dále jen KOC Bulovka), které bylo součástí posouzení žalované ze dne 31. 5. 2019, které bylo doručeno pouze žalobci a společnosti Proton Therapy Center Czech s. r. o., (dále jen Protonové centrum, PTCC), ve vztahu k nevyužití všech prostředků ke zjištění skutečného stavu věci, především vůči KOC Bulovka a KOC Motol. Dále uvedené zásady žalovaná porušila ve vztahu ke zjištění, že žalovaná jako správní orgán nakládající s veřejnými prostředky je povina zkoumat finanční stránku z pohledu vynaložených nákladů ze systému veřejného zdravotního pojištění u léčby, kterou plánuje proplatit a léčby, která rovněž přichází potenciálně v úvahu.

5. Ve třetím žalobním bodě žalobce dovozuje nazákonnost napadeného rozhodnutí s tím, že k jeho vydání nebyly splněny podmínky, když žalovaná disponovala všemi potřebnými podklady pro vyhovění žádosti žalobce.

6. Ve čtvrtém žalobním bodě žalobce namítl, že řízení, ze kterých rozhodnutí vzešla, se žalovaná dopustila nepřiměřených a nedůvodných průtahů, když prvé rozhodnutí v prvém stupni vydala po uplynutí všech myslitelných lhůt uvedených v ustanovení § 71 odst. 1 a 3 zákona č. 500/2004 Sb., správního řádu, ve znění pozdějších předpisů (správní řád).

7. V pátém žalobním bodě žalobce namítl nepřezkoumatelnost obou rozhodnutí žalované pro neodůvodněné závěry žalované ve vztahu k aplikaci vyhlášky Ministerstva zdravotnictví České republiky a jejímu výkladu, když výčet indikací uvedený ve vyhlášce je demonstrativní a tím pro nevypořádání se s námitkami žalobce uvedená v jeho odvolání je rozhodnutí nepřezkoumatelné.

8. V šestém žalobním bodě žalobce namítl, že obě rozhodnutí žalované byla vydána v rozporu s obsahem správního spisu, když z předložených listin, zejména pak z doporučení J. A. ze dne 5. 4. 2019, J. P. a J. K. ze dne 7. 6. 2019 a M. K. ze dne 8. 4. 2019 nepochybně vyplývala doporučení protonové léčby onemocnění žalobce.

9. V sedmém žalobním bodě žalobce namítl, že žalovaná rozhodla ve stejných případech odlišně, aniž by pro to existoval konkrétní důvod. Žalobce disponuje informacemi, že jiné zdravotní pojišťovny působící na území České republiky běžně léčbu protonovým svazkem u karcinomů prostaty schvalují, shodně přitom postupuje taky žalovaná, která protonovou léčbu tohoto onemocnění z prostředků veřejného zdravotního pojištění již jiným pacientům uhradila.

10. Na základě všech skutečností uvedených v žalobě žalobce navrhl, aby Městský soud v Praze rozhodnutí žalované včetně rozhodnutí prvostupňového v celém rozsahu zrušil a věc žalované vrátil k dalšímu řízení. Vyjádření žalované k žalobě 11. Žalovaná ve vyjádření k podané žalobě stručně shrnula dosavadní řízení a v bodě II. se zabývala prvání povahou rozhodnutí zdravotní pojišťovny. Přitom městskému soudu navrhla, aby přerušil probíhající řízení do doby rozhodnutí rozšířeného senátu Nejvyššího správního soudu ve věci vedené pod sp. zn. 3Ads 166/2018, když dosud není najisto postaveno, zda v případě přezkumu rozhodnutí zdravotní pojišťovny, jímž nebyla schválena žádost o úhradu komplexní lázeňské léčebny rehabilitační péče či žádost o úhradu zdravotní služby jinak zdravotní pojišťovnou nehrazené, se nejedná o rozhodnutí o právech ve smyslu ustanovení § 65 odst. 1 zákona č. 150/2002 Sb., soudního řádu správního, ve znění pozdějších předpisů (dále jen „s. ř. s.“), a nebyla zvážená ani otázka, zda nejde o případ výluky ze soudního přezkumu podle § 70 písmene d) s. ř. s., kdy uvedené rozhodnutí je úkonem správního orgánu, který závisí výlučně na posouzení zdravotního stavu dotčené osoby.

12. V dalším bodě vyjádření se žalovaná zabývala úhradou protonové radioterapie s tím, že vyhláška č. 134/1998 Sb., je jedním z právních předpisů, který vymezuje podmínky úhrady zdravotních služeb a platí jak pro posouzení úhrady zdravotních služeb jinak nehrazených, tak pro posouzení toho, zda jsou splněny podmínky pro úhradu u těch zdravotních služeb, které hrazeny jsou, ale jsou u nich stanovena indikační či jiná omezení. Podle názoru žalované i v případě, kdy by seznam zdravotních výkonů uvedený ve vyhlášce byl v rozporu s ústavními předpisy, je nutné, aby to bylo konstatováno způsobem, který předvídá zákon a nikoli v odůvodnění rozsudku správního soudu. Pokud obecné soudy dospěly k závěru, že daná vyhláška je v rozporu s ústavními předpisy, měly postupovat ve smyslu obecních předpisů, a řízení před soudem přerušit a věc předložit k rozhodnutí ústavnímu soudu, který je jediný oprávněný takový rozpor závazně konstatovat.

13. Podle názoru žalované protonová terapie není z medicínského hlediska vhodná pro léčbu všech nádorových onemocnění a je nutné vždy zvažovat, zda v konkrétním případě lze využít alternativní metody léčby, zejména fotonové ozařování.

14. K otázce splnění podmínek úhrady žalovaná konstatovala, že vyhláška obsahuje šest indikací pro radioterapii protony u dětských malignit a čtyři indikace pro radioterapii u dospělých pacientů. Podstatou protonové terapie je to, že v určitých případech lze jejím prostřednictvím dosáhnout vyšší ochrany okolních tkání, které jsou ozařovány, nejedná se však o metodu, která by jinak sama o sobě byla spojena s vyšším léčebným účinkem oproti terapii fotonové. Žalovaná se proto odkazuje na nutnost zpracování srovnávacího plánu, respektive prokázání skutečnosti, že při fotonové terapii nelze dodržet dávkové limity, což vyplývá z jednání žalované s odbornými společnostmi, zejména se Společností radiační onkologie, biologie a fyziky a Českou odbornou onkologickou společností. Protonové centrum je jediným pracovištěm, které v České republice poskytuje protonovou radioterapii. Právní předpisy stanoví jasnou podmínku v podobě doporučení Komplexního onkologického centra, proto je v řízení o úhradě protonové terapie relevantní vyjádření KOC, tedy poskytovatele zdravotních služeb, který má patřičný status podle § 112 zákona č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách, ve znění pozdějších předpisů, a splňuje podmínky stanovené tímto zákonem.

15. K námitkám o tvrzených procesních pochybení, žalovaná uvedla, že ze zmíněné vyhlášky je zcela evidentní, že pro posouzení nároku na úhradu jsou relevantní závěry multidisciplinárního týmu KOC a nikoli závěru obdobného týmu sestaveného protonovým centrem nebo jiným subjektem. Žalovaná považuje za naprosto logické, že má-li tým KOC učinit vlastní závěry ohledně léčby, musí vycházet tyto závěry z indikačního semináře, což ostatně potvrzuje i to, že zmíněná vyhláška požaduje, aby součástí závěru týmu KOC byl zápis podepsaný nejméně vedoucím KOC a radiačním onkologem.

16. V nyní posuzované věci nebylo přes výzvu adresovanou žalobci jako účastníku řízení a protonovému centru, jehož prostřednictvím svoji žádost včetně všechn podkladů podával, doloženo splnění indikačních kritérií pro úhradu protonové terapie z veřejného zdravotního pojištění. Za těchto okolností požadovaná úhrada schválena být nemohla, nicméně není důvodné tvrzení žalobce o tom, že mu žalovaná léčbu přikazovala a v napadených rozhodnutích pouze vysvětlovala, proč nelze na základě žádosti a shromážděných dokumentů schválit úhradu protonové terapie.

17. V závěru svého vyjádření žalovaná uvedla, že ze skutečnosti, že jiným pojištěncům s karcinomem prostaty je v některých případěch protonová terapie uhrazena nevyplývá, že na úhradu mají nárok všichni ostatní pojištěnci s touto diagnozou. Rozhodující totiž není sama diagnoza, ale splnění podmínek stanovených právními předpisy. Protonovou terapii lze z veřejného zdravotního pojištění hradit při splnění podmínek stanovených právními předpisy, a to nejen obsažených v zákoně o veřejném zdravotním pojištění, ale i v seznamu zdravotních výkonů. V daném řízení nebylo přes snahu žalované prokázáno splnění podmínek pro úhradu této terapie a žalovaná se nedopustila tvrzených procesních pochybení, která by měla mít za následek nezákonnost napadených rozhodnutí. Řízení před správním orgánem 18. Ze spisového materiálu, který byl soudu předložen žalovanou, byly zjištěny následující, pro rozhodnátí ve věci samé podstatné skutečnosti:

19. Žalobce se žádostí ze dne 20. 5. 2019, podanou prostřednictvím poskytovatele zdravotních služeb Proton Therapy Center Czech, s. r. o., domáhal podle § 15 zákona o veřejném zdravotním pojištění úhrady zdravotních služeb protonové terapie z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Součástí této žádosti byla lékařská zpráva radioterapeutického pracoviště ze dne 8. 4. 2019 M. K.; vyjádření Multidisciplinárního indikačního semináře ze dne 3. 5. 2019 S. S., P. V., D. K. a M. L.; indikace Komplexního onkologického centra Nemocnice Na Bulovce ve spolupráci se Všeobecnou fakultní nemocnicí a Thomayerovou nemocnicí s poliklinikou ze dne 5. 4. 2019 J. A., a vyjádření ke stanovisku KOC z Onkologické kliniky 2. lékařské fakulty Karlovy Univerzity v Praze a Fakultní nemocnice v Motole ze dne 5. 4. 2019 J. K.

20. Spisový materiál správního orgánu obsahuje Smlouvu č. 1608X002 o poskytování a úhradě hrazených služeb, kterou dne 29. 6. 2016 uzavřela žalovaná s Proton Therapy Center Czech s. r. o. V Příloze č. 4 ke Smlouvě uzavřené dne 29. 6. 2016 jsou smluvně upraveny podmínky indikace pro protonovou léčbu, podle nichž lze provést radioterapii protony u dospělých pacientů mj. v případě zjištění nemožnosti dodržení dávkových limitů na zdravé tkáně i v případě použití moderních technik fotonové radioterapie, nelze-li fotonovou terapií zajistit plánovanou dávku na cílové objemy a dodržení dávkových limitů na okolní tkáně a orgány. Spis dále obsahuje kopii článku Kontroverze protonové terapie u karcinomu prostaty publikovaný v odborném časopise Urologie pro praxi č. 19/2018.

21. Ze spisu se dále podává, že žalovaná nejprve dospěla k závěru, že v řízení nebylo možno vydat rozhodnutí ve věci, neboť žádost trpela podstatnými vadami, kdy pro vydání rozhodnutí bylo nutné doložení zápisu z jednání Multidisciplinárního onkologického týmu z nemocnice patřící k Centru, z něhož by vyplývalo, že v posuzovaném případě nelze použít k léčbě moderní metodu fotonového záření.

22. Žalobce byl vyzván dne 10. 7. 2019 k odstranění vad, přičemž ve lhůtě stanovené žalovanou žalobce dodal písemnost nazvanou Reakce na výzvu k odstranění vad žádosti o protonovou terapii podepsanou M. K. a J. K. Součástí této listiny bylo vyjádření k protonové léčbě KOC Motol ze dne 7. 6. 2019 od J. P. a J. K. vedoucího lékaře radioterapie Onkologické kliniky 2. lékařské fakulty UK a Fakultní nemocnice Motol.

23. Dne 12. 7. 2019 byl žalobce vyrozuměn o tom, že správní orgán shromáždil podklady pro vydání rozhodnutí ve věci s tím, že se k nim může vyjádřit ve lhůtě do sedmi dnů ode dne doručení tohoto sdělení. Žalobce svého práva nahlédnout do spisu a vyjádřit se k podkladům nevyužil.

24. Rozhodnutím ze dne 29. 7. 2019, č. j. VZP-19-03036388-S4G7, regionální pobočka žalovné pro hlavní město Prahu a Středočeský kraj žalované rozhodla o tom, že žádost žalobce se zamítá s odůvodněním, že pro úhradu protonové radioterapie z prostředků veřejného zdravotního pojištění platí podmínky stanovené právními předpisy, mimo jiné i vyhláškou č. 134/1998 Sb., kterou se vydává seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami. Radioterapii protony u dospělých pacientů lze v souladu s touto vyhláškou schválit pro vybrané nádory CNS a paranasálních dutin, nelze-li fotonovou technikou zajistit přiměřenou ochranu zdravých tkání a orgánů; nádory oka nelze-li fotonovou technikou zajistit přiměřenou ochranu optických drah druhostraného oka; lokalizovaný hepatocelulární karcinom indikovaný ke kurativní radiotereapii, nelze-li fotonovou technikou zajistit přiměřenou ochranu zdravých tkání a orgánů a nemožnost dodržení dávkových limitů na zdravé tkáně i v případě použití moderních technik fotonové radioterapie (stereotaktická radioterapie, radiochirurgie či tomoterapie). Pokud se jedná o jinou diagnozu, než je specifikována ve vyhlášce jako indikace k protonové léčbě, je pro úhradu protonové léčby pro zdravotní pojišťovnu závazná možnost dodržení dávkových limitů na zdravé tkáně u moderních technik fotonové léčby. Z uvedeného podle názoru žalované vyjádřeného v prvoinstančním rozhodnutí vyplývá, že s úhradou protonové radioterapie lze souhlasit při splnění pravidel a podmínek stanovených vyhláškou. Souhlas s úhradou protonové terapie lze udělit v případě, že z vyjádření komplexního onkologického centra vyplývá, že je splněna aspoň jedna z indikací stanovených vyhláškou. Proto nelze akceptovat jako důvod k úhradě z veřejného pojištění, že protonová radioterapie je vhodnou modalitou léčby, pokud je možné použít fotonovou léčbu, kterou lze docílit stejného efektu léčby za předpokladu dostatečné ochrany okolních orgánů. V dané věci nebyly splněny podmínky nezbytné pro poskytnutí úhrady zdravotních služeb z prostředků veřejného zdravotního pojištění.

25. Proti uvedenému rozhodnutí podal žalobce včasné odvolání, v němž zejména namítal, že vyhláška č. 134/1998 Sb., není právním předpisem, na jehož základě by měla VZP přezkoumávat žádost o schválení úhrady léčby a nejde ani o předpis, který by z hlediska ústavního pořádku vymezoval nárok pojištěnce z hlediska úhrady zdravotních výkonů.

26. O podaném odvolání rozhodla žalovaná žalobou napadeným rozhodnutím ze dne 21. 8. 2019, odvolání zamítla a rozhodnutí regionální pobočky VZP pro hlavní město Prahu a Středočeský kraj ze dne 29. 7. 2019 potvrdila s odůvodněním, že seznam zdravotních výkonů obsažený ve vyhlášce č. 134 /1998 Sb., představuje výčet výkonů, které jsou ze zdravotního pojištění hrazeny, a jako takový je závazný pro pojištěnce, zdravotní pojišťovny i poskytovatele zdravotních služeb, samozřejmě včetně stanovených indikačních a dalších omezení. Pro indikaci k úhradě protonové terapie je třeba dokázat splnění podmínek pro úhradu protonové terapie, a proto by doporučení Komplexního onkologického centra mělo jednoznačně potvrdit indikaci pro úhradu protonové léčby. V případě diagnózy žalobce je to doložení nemožnosti dodržení dávkových limitů na zdravé tkáně i v případě použitých technik fotonové radioterapie. Tato skutečnost prokázána v posuzované věci nebyla, a proto nelze akceptovat jako důvod k úhradě z veřejného pojištění, že protonová terapie je vhodnou modalitou léčby, pokud je možné použít fotonovou léčbu, kterou lze docílit stejného efektu léčby za předpokladu dostatečné ochrany okolních orgánů.

27. Odvolací orgán dospěl k závěru, že v podaném odvolání nejsou uvedeny žádné informace, které by prokázaly naplnění podmínek pro úhradu nádoru prostaty protonovou léčbu, a nebylo doloženo, že v posuzovaném případě žalobce nelze použít k léčbě moderní metodu fotonového záření. Z tohoto důvodu žalovaný odvolací orgán dospěl k závěru, že indikace Komplexního onkologického centra ani žalobcem podané odvolání neumožňují schváli úhradu protonové radioterapie v případě žalobce. Řízení před soudem 28. Při ústním jednání u Městského soudu v Praze dne 16. 1. 2020 soud nejprve konstatoval, že v posuzované věci nejsou splněny podmínky pro přerušení řízení, neboť zjistil, že v mezidobí po podání žaloby již bylo řízení před rozšířeným senátem Nejvyššího správního soudu pravomocně ukončeno usnesením ze dne 22. 10. 2019, č. j. 3Ads 166/2018 – 68, jímž byla kasační stížnost odmítnuta, a soud vyslovil, že žádný z účastníků nemá právo na náhradu nákladů řízení o kasační stížnosti.

29. Zástupce žalobce při jednání soudu uvedl, že žalobu považuje za důvodnou, její stěžejní argumentace se týká nezákonné a protiústavní aplikace vyhlášky č. 134/1998 Sb., protože indikace uvedené ve vyhlášce nejsou úplné, vyhláška obsahuje pouze jejich demonstrativní výčet a podle názoru žalobce není nedodržení dávkových limitů na zdravé tkáně důvodem pro odmítnutí úhrady protonové léčby žalobce z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Řízení před orgány žalované podléhá vyšetřovací zásadě a rozhodnutí musí ctít zásadu materiální pravdy. Závěr žalované o vhodnosti léčby žalobce fotonovou léčbou a nevhodnosti léčby protonové nemají oporu v provedeném dokazování. Žalovaná se dopustila nepřípustného formalismu a výkladu v neprospěch pacienta, proto žalobce požaduje zrušení rozhodnutí žalované v obou stupních a vrácení věci k dalšímu řízení.

30. Zástupce žalované u jednání soudu poukázal na závěry vědeckých výzkumů, podle nichž protonová terapie není účinnější či efektivnější léčbou než metoda fotonová. Jádrem sporu je otázka, zda mají být při rozhodnutí o žádosti použita jen kritéria uvedená v zákoně o veřejném zdravotním pojištění, nebo zda je žalovaná oprávněna či dokonce povinna použít i kritéria uvedená v prováděcí vyhlášce, která není jen seznamem léčebných výkonů, ale obsahuje i podmínky personální odbornosti, frekvence léčby a omezení podmínek výkonu léčby. Podle žalované poskytovateli zdravotní služby nevznikne nárok na úhradu, nejsou-li splněny podmínky vyhlášky. Je pravdou, že indikace dovozená komplexními onkologickými centry v projednávané věci vycházejí z kritérií uvedených ve vyhlášce, nicméně podle názoru žalované jde o tvrzení obecná, plošná a proto žalovaná neúspěšně požadovala odstranění nedostatků předložených listin. Žalovaná proto žádost zamítla důvodně a má za to, že žaloba by měla být soudem zamítnuta. Posouzení důvodnosti žalobních bodů soudem 31. Městský soud přezkoumal žalobou napadené rozhodnutí a jemu předcházející řízení před žalovaným správním orgánem z hlediska námitek uplatněných v podané žalobě a při přezkoumání vycházel ze skutkového a právního stavu, který tu byl v době vydání napadeného rozhodnutí (ustanovení § 75 s. ř. s.). Věc soud posoudil takto: Právní rámec posuzované věci 32. Podle článku 31 Listiny základních práv a svobod mají občané na základě veřejného pojištění právo na bezplatnou zdravotní péči a na zdravotní pomůcky za podmínek, které stanoví zákon. Jak opakovaně dovodil Ústavní soud je nepřípustné, aby rozsah hrazené zdravotní péče byl stanoven podzákonným právním předpisem (viz např. Pl. ÚS 36/11, Pl. ÚS 35/95, Pl. ÚS 43/13, bod 29 a další). Zákonodárce základní právo na bezplatnou zdravotní péči provedl zákonem o veřejném zdravotním pojištění.

33. Podle ustanovení § 13 odst. 1 zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů (dále jen „zákon o veřejném zdravotním pojištění“) se ze zdravotního pojištění hradí zdravotní služby poskytnuté pojištěnci s cílem zlepšit nebo zachovat jeho zdravotní stav nebo zmírnit jeho utrpení, pokud a) odpovídají zdravotnímu stavu pojištěnce a účelu, jehož má být jejich poskytnutím b) dosaženo, a jsou pro pojištěnce přiměřeně bezpečné, c) jsou v souladu se současnými dostupnými poznatky lékařské vědy, d) existují důkazy o jejich účinnosti vzhledem k účelu jejich poskytování.

34. Podle ustanovení § 13 odst. 2 písm. a) zákona o veřejném zdravotním pojištění jsou hrazenými službami v rozsahu a za podmínek stanovených tímto zákonem zdravotní péče preventivní, dispenzární, diagnostická, léčebná, lékárenská, klinickofarmaceutická, léčebně rehabilitační, lázeňská léčebně rehabilitační, posudková, ošetřovatelská, paliativní a zdravotní péče o dárce krve, tkání a buněk nebo orgánů související s jejich odběrem, a to ve všech formách jejího poskytování podle zákona o zdravotních službách.

35. Podle § 15 odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění se ze zdravotního pojištění nehradí, nebo se hradí jen za určitých podmínek, zdravotní výkony uvedené v Příloze č. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění.

36. Příloha č. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění obsahuje seznam zdravotních výkonů ze zdravotního pojištění nehrazených nebo hrazených jen za určitých podmínek. Pod pořadovým číslem 41 je uveden zdravotní výkon protonová radioterapie. Tento výkon je označen ve sloupci KAT symbolem “Z“. To znamená, že jde o zdravotní výkon plně hrazený zdravotní pojišťovnou jen za určitých podmínek a po schválení revizním lékařem. Uvedenou podmínkou u tohoto výkonu konkrétně je, že bude hrazen, jen pokud byl proveden na základě indikace poskytovatele, který má statut centra vysoce specializované zdravotní péče v oboru onkologie udělený podle zákona o zdravotních službách.

37. Z právě uvedeného vyplývá, že v dané věci bylo na žalovaném posoudit, zda žalobce splňuje podmínky úhrady uvedené v zákoně o veřejném zdravotním pojištění. Jiný zákon v daném případě podmínky úhrady nestanoví. Žalobce svou žádost doložil doporučením Komplexního onkologického centra Fakultní nemocnice v Motole, tedy poskytovatele, který má statut centra vysoce specializované zdravotní péče v oboru onkologie. Splnil tak podmínku uvedenou v Příloze č. 1 k zákonu o veřejném zdravotním pojištění. Zbývalo tedy posoudit, zda v případě žalobce protonová radioterapie splňuje požadavky ustanovení § 13 odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění.

38. Podle ustanovení § 16 odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění hradí příslušná zdravotní pojišťovna ve výjimečných případech zdravotní služby jinak zdravotní pojišťovnou nehrazené, je-li poskytnutí takových zdravotních služeb jedinou možností z hlediska zdravotního stavu pojištěnce.

39. Podle ustanovení § 16 odst. 2 zákona o veřejném zdravotním pojištění s výjimkou případů, kdy hrozí nebezpečí z prodlení, je poskytnutí zdravotních služeb podle předchozího odstavce vázáno na předchozí souhlas revizního lékaře.

40. Podle ustanovení § 17 odst. 4 zákona o veřejném zdravotním pojištění poskytovatelé a další subjekty poskytující hrazené služby při vykazování zdravotních výkonů používají seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami a s pravidly pro jejich vykazování a zdravotní pojišťovna tento způsob vykazování akceptuje, nedohodnou-li si se zdravotní pojišťovnou jiný způsob vykazování. Ministerstvo zdravotnictví stanoví vyhláškou seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami a s pravidly pro jejich vykazování.

41. Seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami a s pravidly pro jejich vykazování je obsažen ve vyhlášce Ministerstva zdravotnictví č. 134/1998 Sb., kterou se vydává seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami.

42. Vyhláška č. 134/1998 Sb., kterou se vydává seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami, obsahuje ve své příloze seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami pro účely úhrady výkonů veřejnými zdravotními pojišťovnami. Tato vyhláška byla přijata na základě § 17 odst. 4 zákona o veřejném zdravotním pojištění.

43. Seznam výkonů je tedy předpisem pro administraci plateb mezi poskytovateli a zdravotními pojišťovnami. Jeho smyslem a účelem tak není definice rozsahu zdravotní péče, který je pojištěncům hrazen z veřejného zdravotního pojištění (viz shodně rozsudek Městského soudu v Praze, č. j. 3Ad 22/2018 - 81). Názor žalované, že Seznam výkonů „specifikuje podmínky, za nichž může být výkon hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění“, je tedy mylný. Takový závěr nakonec ani není možný s ohledem na výše uvedené ústavní předpisy. Z nich vyplývá, že rozsah hrazené péče nelze stanovit podzákonným právním předpisem. Žalovaná tedy nemůže odůvodnit neuhrazení zdravotního výkonu odkazem na Seznam výkonů.

44. Pro účely rozhodování o tom, zda je daný zdravotní výkon hrazen z veřejného zdravotního pojištění, lze Seznam výkonů použít pouze v opačném smyslu, než jak učinila žalovaná. Pokud výkon je uveden ve vyhlášce, tak to je nutno považovat za silnou indikaci, že jde o výkon hrazený z veřejného zdravotního pojištění. Pro opačný závěr by musela žalovaná předložit dostatečně závažné a přesvědčivé důvody. Pokud však výkon není v Seznamu výkonů uveden, nelze z toho dovodit nic ohledně úhrady výkonu z veřejného zdravotního pojištění.

45. Podle bodu 19.3 přílohy k Seznamu výkonů ve znění účinném od 1. 1. 2019, tedy v době napadeného rozhodnutí, se u dospělých pacientů protonová léčba indikuje zejména v těchto diagnózách: - vybrané nádory CNS (především chordomy a nádory baze lební) a paranasálních dutin, nelze-li fotonovou technikou zajistit přiměřenou ochranu zdravých tkání a orgánů, - nádory oka, např. melanom uvey, nelze-li fotonovou technikou zajistit přiměřenou ochranu optických drah druhostranného oka, - lokalizovaný hepatocelulární karcinom indikovaný ke kurativní radioterapii, nelze-li fotonovou technikou zajistit přiměřenou ochranu zdravých tkání a orgánů, - nemožnost dodržení dávkových limitů na zdravé tkáně i v případě použití moderních technik fotonové radioterapie (IMRT, stereotaktická radioterapie, radiochirurgie, tomoterapie).

46. Z použití slova „zejména“ jasně vyplývá, že protonovou léčbu lze indikovat i v jiných případech. Ani ze Seznamu výkonů tedy nevyplývá, že by žalobkyně v souladu s poslední odrážkou musela bezpodmínečně prokázat nemožnost dodržení dávkových limitů. Lpění žalované na překročení limitů stanovených ve Věstníku ministerstva zdravotnictví č. 2/2016 bylo tedy z více důvodů chybné.

47. Předmětem sporu jsou meze a podmínky aplikace ust. § 16 odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění, podle něhož příslušná zdravotní pojišťovna hradí ve výjimečných případech zdravotní služby jinak zdravotní pojišťovnou nehrazené, je-li poskytnutí takových zdravotních služeb jedinou možností z hlediska zdravotního stavu pojištěnce.

48. Podle článku 31 Listiny základních práv a svobod má každý právo na ochranu zdraví. Občané mají na základě veřejného pojištění právo na bezplatnou zdravotní péči a na zdravotní pomůcky za podmínek, které stanoví zákon.

49. Podle článku 3 Úmluvy na ochranu lidských práv a důstojnosti lidské bytosti v souvislosti s aplikací biologie a medicíny (Úmluvy o lidských právech a biomedicíně) publikované pod č. 96/2001 Sb. m. s.), kterou je Česká republika vázána, smluvní strany, majíce na zřeteli zdravotní potřeby a dostupné zdroje, učiní odpovídající opatření, aby v rámci své jurisdikce zajistily rovnou dostupnost zdravotní péče patřičné kvality.

50. S ohledem na dikci ustanovení čl. 31 věty druhé Listiny základních práv a svobod vzniká v kontextu posuzované věci otázka, co představuje tzv. esenciální právo vyplývající z tohoto ustanovení, resp. jaký vliv na obsah práva plynoucího z tohoto ustanovení má bytostná vlastnost každého veřejného systému zdravotní péče, a to limitovaný objem finančních prostředků, jež je možné na úhradu zdravotní péče poskytnout.

51. Ústavní soud již ve svém nálezu ze dne 10. 6. 1996, sp. zn. Pl. ÚS 35/95, konstatoval, že disponibilní objem finančních zdrojů na úhradu zdravotní péče jako limitující faktor práva plynoucího z čl. 31 Listiny základních práv a svobod je obsažen v samotném znění tohoto ustanovení, neboť nárok občanů na bezplatnou zdravotní péči a na zdravotní pomůcky je vázán na ústavní požadavek a rámec veřejného pojištění. Ústavní soud jako notorietu v tomto kontextu konstatoval, že „systém veřejného pojištění je jako každý pojišťovací systém limitován objemem finančních prostředků, který se získává na základě povinnosti platit pojistné na všeobecné zdravotní pojištění podle zákona ČNR 592/1992 Sb., v platném znění“.

52. Další konkretizaci obsahu práva vyplývajícího z čl. 31 Listiny základních práv a svobod lze nalézt v usnesení Ústavního soudu ze dne 5. 5. 1999, sp.zn. Pl. ÚS 23/98, v němž Ústavní soud konstatoval, že „podle čl. 31 Listiny má každý právo na ochranu zdraví a občané mají na základě veřejného pojištění právo na bezplatnou zdravotní péči a zdravotní pomůcky za podmínek, které stanoví zákon. Těchto práv je pak podle čl. 41 odst. 1 Listiny možno se domáhat pouze v mezích zákonů, které je provádějí. … právo na zdravotní péči je možno uplatňovat jen za podmínek, které stanoví zákon. Ten nepochybně musí vyhovovat obecnému ustanovení Listiny - článku 4, který zákonodárce opravňuje k omezení určitého základního práva zákonem, a zároveň stanoví, že toto omezení musí platit stejně pro stejné případy a vždy musí šetřit podstatu a smysl omezovaného práva či svobody. Zákon upravující práva plynoucí z čl. 31 Listiny tak nesmí mít diskriminační povahu, podmínky, za nichž je možno tato práva uplatňovat, jím musí být stanoveny tak, aby všem občanům byl zajištěn spravedlivý - tedy i vznik možných nerovností vylučující - způsob přístupu ke zdravotní péči přiměřené kvality“.

53. Dále Ústavní soud v nálezu ze dne 27. 11. 2012, sp. zn. Pl. ÚS 1/12, konstatoval při posuzování souladu vymezení náležité odborné úrovně zdravotních služeb v ustanovení § 4 odst. 5 zákona o zdravotních službách (zejména s ohledem na část ustanovení vymezující kritéria „konkrétních podmínek“ a „objektivních možností“) s ústavním pořádkem následující: „…Napadená ustanovení obecným způsobem vymezují odborný standard (postup lege artis), jemuž musí odpovídat poskytování zdravotní péče a ostatních zdravotních služeb na území České republiky. Ve své podstatě jde o zákonem stanovené omezení způsobu výkonu této činnosti (čl. 26 Listiny), jež se týká všech zdravotnických pracovníků a jehož účelem je ochrana života a zdraví osob, které postupují určitý druh a formu zdravotní péče. Neodborné zacházení při jejím poskytování by totiž s ohledem na povahu konkrétního zákroku mohlo vést k závažným negativním zásahům do zdraví nebo tělesné integrity jednotlivce, v jejímž důsledku by se poskytovaná péče nejen míjela se svým účelem, nýbrž by se sama stala nebezpečím pro hodnoty, jejichž ochraně má sloužit. Smysl takto vymezeného požadavku je nicméně širší, a promítá se i do naplňování práva na život podle čl. 6 Listiny a práva na ochranu zdraví a na zdravotní péči podle čl. 31 Listiny. Tomuto právu odpovídá povinnost státu vytvořit systém veřejného zdravotního pojištění a jeho prostřednictvím zajistit občanům spravedlivý, tedy i vznik možných nerovností vylučující, způsob přístupu ke zdravotní péči přiměřené kvality [usnesení ze dne 5. května 1999 sp. zn. Pl. ÚS 23/98 (U 33/14 SbNU 319)]. Všichni pojištěnci by tak měli mít stejnou měrou nárok na taková ošetření a léčby, jež odpovídají objektivně zjištěným potřebám a požadavkům náležité úrovně a lékařské etiky. Vhodnost a účinnost léčby (tedy její kvalita) naopak nesmí představovat kritéria pro rozlišování zdravotní péče na základní (levnější) a nadstandardní (dražší) [srov. nález ze dne 4. června 2003 sp. zn. Pl. ÚS 14/02 (N 82/30 SbNU 263; 207/2003 Sb.)]. … Za novum ale nelze označit ani ohled „na konkrétní podmínky a objektivní možnosti“, jimiž jsou nepochybně míněny jak specifické okolnosti, za nichž k poskytnutí zdravotních služeb došlo, tak i aktuální možnosti jednotlivých zdravotnických zařízení postupovat při jejich poskytování určitým způsobem. Právě k tomuto znaku definice náležité odborné péče vztahují vedlejší účastníci své námitky, když tvrdí, že v jeho důsledku již zákon o zdravotních službách (oproti předchozí právní úpravě) netrvá na co nejlepší možné léčbě pacienta, tedy – jinými slovy – na tom, aby byl léčen v souladu s nejvyšším stupněm vědeckého poznání. Ústavní soud však zastává názor, že takovýto požadavek z ústavního pořádku dovodit nelze. Především je třeba uvést, že vymezení podmínek, za nichž se jednotlivec může domoci práva na zdravotní péči, náleží ve smyslu čl. 31 ve spojení s čl. 41 odst. 1 Listiny zákonodárci. Jeho uvážení je přitom omezeno jednak obecnými principy spojenými se zásadou právního státu, především zásadou rovnosti a zákazem svévole, jednak požadavkem respektování podstaty a smyslu ústavně zaručeného práva (čl. 4 odst. 4 Listiny), jenž má v případě sociálních práv zpravidla povahu garance určitého plnění nebo služby, které sledují nějaký ústavně aprobovaný účel. Je tedy na něm, aby vymezil takové podmínky uplatňování práva podle čl. 31 Listiny, jež jednotlivým pojištěncům umožní přístup ke zdravotní péči, jež dostojí výše uvedeným požadavkům její kvality. Jakékoliv přiznané nároky jsou však vázány na rámec zdravotního pojištění a s tím spojený limitující faktor, kterým je omezený objem finančních zdrojů na úhradu zdravotní péče [srov. nález ze dne 10. července 1996 sp. zn. Pl. ÚS 35/95 (N 64/5 SbNU 487; 206/1996 Sb.), též poukaz na „dostupné zdroje“ podle čl. 3 Úmluvy o lidských právech a biomedicíně]. Zákonný požadavek garance z celosvětového hlediska nejlepší úrovně poskytování zdravotní péče by proto místo skutečného zvýšení jejího standardu vedl s největší pravděpodobností k tomu, že by se tato úroveň stala v převážném množství případů nedosažitelnou a s ohledem na své náklady by přístup jednotlivce k zdravotní péči naopak fakticky omezovala. Jiný výklad nakonec nepřipouštěl ani § 11 odst. 1 zákona o péči o zdraví lidu, který vedlejší účastníci považují za ústavně konformní. Ani v jeho případě nemohly být přehlíženy faktické (finanční, znalostní i personální) limity, které byly a jsou určující pro rozsah a podobu poskytované zdravotní péče v České republice (srov. např. Císařová, D. – Sovová, O. Trestní právo a zdravotnictví, Praha: Nakladatelství Orac, 2000, s. 16–17). Odpověď na otázku, zda bude konkrétní typ léčby vždy tím nejlepším možným, nebo zda bude upřednostněna jiná (levnější) varianta, proto vždy závisí na uvážení zákonodárce, respektive na tom, jakým způsobem stanoví pravidla, jež budou pro rozhodnutí v této otázce určující. Takováto právní úprava samozřejmě nesmí vybočit z mezí, jež pro vymezení obsahu práva podle čl. 31 Listiny vyplývají z ústavního pořádku.“ 54. Podle názoru Městského soudu v Praze tak lze obsah práva vyplývajícího z článku 31 věty druhé Listiny základních práv a svobod definovat tak, že všichni pojištěnci mají stejnou měrou nárok na takové zdravotní služby, jež odpovídají objektivně zjištěným potřebám a požadavkům náležité odborné úrovně, avšak nikoliv bez ohledu na kritérium finanční udržitelnosti systému veřejného zdravotního pojištění. Limitující kritérium omezeného objemu finančních prostředků veřejného zdravotního pojištění pak nesmí být uplatňováno způsobem znamenajícím v důsledku diskriminující či libovolné podmínky pro přístup k hrazené péči.

55. Rovnost v přístupu ke zdravotní péči je rovněž vyžadována mezinárodními závazky České republiky, včetně výše citovaného článku 3 Úmluvy o lidských právech a biomedicíně, na kterou poukazuje i žalobkyně. Podle městského soudu požadavek rovné dostupnosti zdravotní péče je nutno chápat nejen tak, že nikomu nesmí být odepřena dostupná zdravotní péče, ale rovněž tak, že musí být pacientovi poskytnuta zvláštní péče, pokud si to vyžadují individuální okolnosti konkrétního pacienta. Zakázanou diskriminací může být totiž nejen rozdílné zacházení v neprospěch dané osoby ve srovnatelném postavení, ale také absence zvláštního zacházení s osobou, která je z relevantního důvodu v odlišném postavení (viz např. rozsudek ESLP ve věci Thlimmenos proti Řecku, č. 34369/97, bod 44). Je možno podotknout, že nutnost posuzovat vždy individuální zdravotní stav konkrétních pacientů i v kontextu hrazení zdravotní péče zdůrazňuje i judikatura Ústavního soudu (viz např. nález I. ÚS 2785/08 ze dne 13. 9. 2011).

56. Samotné ustanovení § 13 odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění nevymezuje rozsah hrazené péče, ale její vlastnosti. Zmíněné ustanovení vymezuje základní kvalitativní parametry zdravotnických služeb hrazených z veřejného zdravotního pojištění. Hrazená péče musí směřovat tedy ke zlepšení nebo zachování zdravotního stavu pojištěnce nebo ke zmírnění jeho utrpení, musí odpovídat zdravotnímu stavu pojištěnce, být přiměřeně bezpečná, v souladu se současnými dostupnými poznatky lékařské vědy a účinná. Z ustanovení § 13 odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění však nelze vyvodit, že by ze systému veřejného zdravotního pojištění měly být hrazeny jakékoliv zdravotní služby, jež tuto definici splňují. Pokud by tomu tak mělo být, postrádala by smyslu ostatní ustanovení obsažená v části páté zákona o veřejném zdravotním pojištění, jež teprve zákonný rozsah hrazených zdravotních služeb vymezují. Zároveň by takový výklad citovaného ustanovení popřel Ústavním soudem aprobovaný legitimní cíl zákonné úpravy veřejného zdravotního pojištění, a to limitaci poskytovaných zdravotních služeb z hlediska jejich nákladů.

57. Klíčové ustanovení § 16 zákona o veřejném zdravotním pojištění musí být v případě žalobce vykládáno právě v souladu se všemi shora uvedeným argumenty, přičemž je nutno mít neustále na zřeteli, že toto ustanovení je poslední pojistkou pro výjimečné případy, jehož užití musí být odůvodněno jedinečnými okolnostmi posuzovaného případu; přičemž toto ustanovení nemá sloužit jako nástroj k prolomení principů veřejného zdravotního pojištění, vyplývajících z části páté zákona o veřejném zdravotním pojištění. Posouzení důvodnosti žalobních bodů 58. Popření nároku pojištěnce na hrazení zdravotních služeb podle § 16 zákona o veřejném zdravotním pojištění beze zbytku naplňuje materiální znak rozhodnutí ve smyslu § 65 odst. 1 s. ř. s. Jedná se totiž o akt, který může pojištěnce zkrátit na jeho právech. Nejvyšší správní soud nejen v třetím senátem napadaném rozhodnutí ze dne 30. 9. 2013 č. j. 4Ads 134/2012 - 50, ale i v jiných rozhodnutích jiných senátů (srov. např. rozsudek Nejvyššího správního soudu ze dne 16. 5. 2018 č. j. 1As 55/2018 – 31, či mlčky, ale zjevně i v rozsudku Nejvyššího správního soudu ze dne 21. 2. 2019 č. j. 9Ads 276/2017 – 32, všechna citovaná rozhodnutí Nejvyššího správního soudu jsou dostupná na www.nssoud.cz) dospěl k závěru, že v případě rozhodování podle § 16 zákona o veřejném zdravotním pojištění se o výkon veřejné správy jedná, když se rozhoduje o veřejnoprávním nároku pojištěnce, který nevystupuje vůči zdravotní pojišťovně v rovném postavení. Soud ani v nyní posuzované věci neshledal důvod, proč by se měl od uvedených závěrů přijímaných shodně napříč senáty Nejvyššího správního soudu (s výjimkou třetího) odchýlit. Proto uzavírá, že rozhodování podle § 16 zákona o veřejném zdravotním pojištění je výkonem veřejné moci a příslušná zdravotní pojišťovna vystupuje při takovém rozhodování jako správní orgán.

59. V posuzovaném případě se jedná o vztah mezi zdravotní pojišťovnou a její pojištěncem vzniklý na základě zákona o veřejném zdravotním pojištění. Z toho vyplývá, že pravomoc rozhodovat ve věci náleží soudům ve správním soudnictví. Zdravotní pojišťovna je při tomto rozhodování vázána mj. správním řádem, neboť v daném řízení vystupuje v pozici orgánu (správního orgánu), jemuž bylo svěřeno rozhodování v oblasti veřejné správy. Správní řád je zásadně obecným procesně právním předpisem, který se užije ve správním řízení vždy, kdy zvláštní úprava (v tomto případě zákon o veřejném zdravotním pojištění) nestanoví jinak (§ 1 odst. 2 správního řádu). Zákon o veřejném zdravotním pojištění užití správního řádu nevylučuje, a to ani v ustanovení § 53.

60. Žaloba je důvodná.

61. Městský soud se ztotožňuje s názorem, že účelem vydávání seznamu zdravotních výkonů s bodovými hodnotami je stanovit jednotný způsob vykazování hrazených služeb, nikoli vymezovat nárok pojištěnce, jinými slovy, že nejde o předpis, a dokonce z hlediska ústavního pořádku (čl. 31 Listiny základních práv a svobod) ani nemůže jít o předpis, který by v podzákonné úrovni vymezoval rozsah úhrady a rozsah nároku pojištěnce z hlediska úhrady zdravotních výkonů. Městský soud uzavírá, že u indikací, které v seznamu u protonové radioterapie nejsou uvedeny, bude vždy třeba zkoumat, zda tyto požadované podmínky splňují, tedy především, zda jsou v souladu se současnými dostupnými poznatky lékařské vědy a existují důkazy o jejich účinnosti, že bude vždy zároveň nutné přezkoumávat vhodnost použití protonové radioterapie ve vztahu ke konkrétnímu pojištěnci a jeho zdravotnímu stavu při dodržení zákonné podmínky indikace centrem vysoce specializované péče (příloha č. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění, poř. č. 41) a že v žádném případě není možné dovozovat, že indikace od komplexního onkologického centra k protonové terapii, která nevyplývá ze seznamu, nemůže být z veřejného zdravotního pojištění uhrazena.

62. Ústavní zákonné meze pro úhradu zdravotních výkonů, dané článkem 31 Listiny základních práv a svobod, tak přináší citovaná příloha č. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění, nikoli seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami, který je podzákonným prováděcím právním předpisem a jehož smyslem je jiná právní regulace. V dalším řízení bude tedy žalovaná pojišťovna vycházet striktně ze zákona o veřejném zdravotním pojištění a jeho přílohy 1 (bodu 41), tedy ze seznamu zdravotních výkonů ze zdravotního pojištění nehrazených nebo hrazených jen za určitých podmínek po schválení revizním lékařem.

63. Jestliže výše (pod bodem 32.) se uvádí jako jeden ze dvou procesních důvodů zrušení napadeného i prvostupňového rozhodnutí to, že zjištěný skutkový stav, který vzala žalovaná zdravotní pojišťovna vystupující jako orgán veřejné správy za základ napadeného rozhodnutí, je v rozporu se spisy, respektive v nich nemá oporu, je tomu mj. proto, 64. Napadené ani prvostupňové rozhodnutí nejsou rozhodnutími nesrozumitelnými nebo nepřezkoumatelnými, neboť žalovaná v nich zřetelně a z hlediska soudu přezkoumatelně vyjádřila negativní závěr ohledně žádosti žalobce; v tomto ohledu městský soud neshledal žalobní námitku důvodnou. Spatřuje-li městský soud vadu správního řízení v nedostatku důvodů obou rozhodnutí, respektive v jejich nedostatečném zdůvodnění, má tím na mysli to, že se žalovaná dostatečně nevypořádala s odbornými stanovisky lékařů Proton Therapy Center, Komplexního onkologického centra Nemocnice Na Bulovce, Všeobecné fakultní nemocnice a Thomayerovy nemocnice s poliklinikou a Komplexního onkologického centra 2. Lékařské fakulty Univerzity Karlovy a Fakultní nemocnice v Motole, zejména pak v jejich vyjádřeních (viz bod [17] tohoto rozsudku), které městský soud naopak považuje ve věci za stěžejní a skutkově přesvědčivá.

65. Žalovaná v napadeném rozhodnutí neshledala splnění podmínek pro postup dle ust. § 16 zákona o veřejném zdravotním pojištění, neboť podle závěrů uvedených v jejím rozhodnutí provedení výkonu protonové terapie nebylo v případě žalobce shledáno jedinou možnou léčbou, když jako důvod k úhradě z prostředků veřejného zdravotního pojištění nelze akceptovat skutečnost, že protonová terapie je vhodnou modalitou léčby, je-li možné použít metodu fotonové léčby, kterou lze docílit stejného efektu léčby za předpokladu dostatečné ochrany okolních orgánů. Soud naopak dospěl k závěru, že v případě žalobce jsou splněny podmínky ustanovení § 16 zákona o veřejném zdravotním pojištění, neboť veškeré podkladové lékařské zprávy a odborná vyjádření vypovídají o tom, že žalobce není možné léčit moderní metodou fotonového záření tak bezpečně jako zářením protonovým. Protonová léčba v případě žalobce zcela zásadně snižuje dávku ionizujícího záření na konečník a močový měchýř, zatímco při fotonové terapii je vyšší riziko překročení dávkových limitů pro dutinu břišní a na kličky tenkého střeva. Z hlediska vzniku potencionálně fatálního dalšího nádorového onemocnění je protonové ozáření výrazně bezpečnějším léčebným postupem než léčba fotonová, při níž navíc nelze cílový objem ozářit tak, aby bylo dosaženo potřebného léčebného účinku a přitom ostatní tkáně byly ozářeny dávkou natolik nízkou, jak lze dosáhnout rozumně bez omezení léčebného přínosu.

66. Součástí spisového materiálu je dále přípis Ministerstva zdravotnictví žalované ze dne 13. 8. 2018 č. j. MZDR 30107/2018-2/DZP, v němž ministerstvo zdůraznilo, že - podle čl. 31 Listiny základních práv a svobod mají občané na základě veřejného pojištění právo na bezplatnou zdravotní péči a na zdravotní pomůcky za podmínek, které stanoví zákon; podmínky nároku na úhradu zdravotních služeb ze zdravotního pojištění je možné stanovit pouze zákonem, nikoli prováděcím právním předpisem, - vyhláška č. 134/1998 Sb., kterou se vydává seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami, v platném znění, nevymezuje vyčerpávajícím způsobem rozsah nároku pojištěnce na úhradu zdravotních služeb (výkonů) z veřejného zdravotního pojištění, - účelem vydávání seznamu je stanovit jednotný způsob vykazování hrazených služeb, nikoli vymezovat nárok pojištěnce, - u indikací, které v seznamu u protonové radioterapie nejsou uvedeny, bude vždy třeba zkoumat, zda tyto požadované podmínky splňují, tedy především, zda jsou v souladu se současnými dostupnými poznatky lékařské vědy a existují důkazy o jejich účinnosti, - vždy je nutné přezkoumávat vhodnost použití protonové radioterapie ve vztahu ke konkrétnímu pojištěnci a jeho zdravotnímu stavu, tudíž musí vždy být dodržena i zákonná podmínka indikace centrem vysoce specializované péče, - v žádném případě není možné dovozovat, že indikace od KOC k protonové terapii, která nevyplývá ze seznamu, nemůže být z veřejného zdravotního pojištění uhrazena.

67. Protonová terapie je jednou z nejnovějších a současně finančně nákladných léčebných metod, bylo svěřeno rozhodování o úhradě (nikoli o indikaci péče, ale o splnění podmínek pro úhradu) revizním lékařům zdravotních pojišťoven tak, aby byly v případě schválení úhrady této léčby vzaty na zřetel všechny možnosti léčby a mohlo být posouzeno, která léčba bude pro pacienta nejpotřebnější. Nelze přitom dovozovat, že konkrétní výkon, který není uveden v seznamu zdravotních výkonů, nemůže být z veřejného zdravotního pojištění uhrazen; je vždy třeba plně v souladu s ustanovením § 13 zákona o veřejném zdravotním pojištění posoudit zdravotní stav konkrétního pojištěnce a účel, jehož má být poskytnutím zdravotních služeb dosaženo při dodržení podmínky bezpečnosti a souladu s dostupnými poznatky lékařské vědy tak, aby poskytnutou hrazenou zdravotní službou byl zdravotní stav pojištěnce zachován či zlepšen nebo mohlo být zmírněno jeho utrpení.

68. Žalovaná se nijak nevypořádala s odbornými stanovisky předloženými žalobcem. Jak podle žádosti Protonového centra ze dne 20. 5. 2019, tak doporučení Komplexního onkologického centra Fakultní nemocnice v Motole, nemocnice Na Bulovce i Multidisciplinárního indikačního semináře je u žalobce z lékařského hlediska jednoznačně doporučena protonová terapie. Je zřejmé, že ani jedno toto vyjádření není pro žalovanou závazné, jinak by proces schvalování revizním lékařem ztratil smysl. Nicméně je povinností žalované se s tam uvedenými argumenty řádně vypořádat.

69. Otázka nadměrného ozáření okolních orgánů při fotonové terapii je také součástí obou lékařských vyjádření, které žalobce, respektive Protonové centrum přiložily k žádosti o schválení úhrady. Na argumentaci žalobce uvedené v odvolání žalovaná nijak nereagovala. V tomto kontextu je třeba také zdůraznit, že součástí definice lege artis postupu, který musí být žalobci poskytnut, je prvek individualizace lékařského postupu. Ten je také zdůrazněn v definici lege artis postupu podle zákona č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování („zákon o zdravotních službách“), ve znění pozdějších předpisů.

70. Podle ustanovení § 28 odst. 2 ve spojení s § 4 odst. 5 zákona o zdravotních službách má pacient právo na poskytování zdravotních služeb podle pravidel vědy a uznávaných medicínských postupů, při respektování individuality pacienta, s ohledem na konkrétní podmínky a objektivní možnosti. Byť nelze zcela ztotožňovat postup lege artis podle zákona o zdravotních službách a úhradový standard podle zákona o veřejném zdravotním pojištění, platí, že nelze odmítnout úhradu postupu lege artis s odkazem na úhradu postupu, který by pro daného pacienta lege artis nebyl. V každém případě požadavek individualizace postupu vyplývá i z ustanovení § 13 odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění. Ten vyžaduje, aby byla hrazena péče, která odpovídá zdravotnímu stavu pojištěnce, tedy konkrétního pojištěnce, a je pro něj přiměřeně bezpečná.

71. Z právě uvedeného vyplývá, že postup lege artis nelze ztotožnit pouze se souladem s obecnými vědeckými standardy bez zohlednění konkrétního pacienta. Odborná stanoviska předložená žalobkyní ve správním řízení právě odůvodňují potřebu protonové radioterapie konkrétními okolnostmi nastalými u žalobce (místo ozařování, její relativně dobrá kondice atd.). Tyto okolnosti jsou tedy v daném případě velmi relevantní.

72. Podle ustálené judikatury správních soudů o nepřezkoumatelnosti rozhodnutí pro nedostatek důvodů lze hovořit v situaci, kdy se správní orgán v rozhodnutí řádně nevypořádá se všemi námitkami účastníků řízení, případně své rozhodnutí neodůvodní vůbec nebo nedostatečně vzhledem k požadavkům zákona (viz např. rozsudek Nejvyššího správního soudu ze dne 21. 12. 2006, sp. zn. 2As 37/2006). Jak již judikoval Vrchní soud v Praze (viz rozsudek ze dne 26. 2. 1993, sp. zn. 6A 48/92, publikovaný v časopisu Správní právo pod č. 27/1994), z odůvodnění rozhodnutí musí být seznatelné, proč správní orgán považuje námitky účastníka za liché, mylné nebo vyvrácené, které skutečnosti vzal za podklad svého rozhodnutí, proč považuje skutečnosti předestírané účastníkem za nerozhodné, nesprávné, nebo jinými řádně provedenými důkazy vyvrácené, podle které právní normy rozhodl, jakými úvahami se řídil při hodnocení důkazů a – v případě rozhodování o relativně neurčité sankci – jaké úvahy jej vedly k uložení sankce v konkrétní výši. Zároveň zrušení správního rozhodnutí pro nepřezkoumatelnost je vyhrazeno těm nejzávažnějším vadám správních rozhodnutí, kdy pro absenci důvodů, či pro nesrozumitelnost skutečně nelze správní rozhodnutí meritorně přezkoumat. Na odůvodnění rozhodnutí správních orgánů nicméně nelze klást nepřiměřeně vysoké požadavky. Není přípustné institut nepřezkoumatelnosti rozšiřovat a vztáhnout jej i na případy, kdy se správní orgán podstatou námitky účastníka řízení řádně zabývá a vysvětlí, proč nepovažuje argumentaci účastníka správnou, byť výslovně v odůvodnění rozhodnutí nereaguje na všechny myslitelné aspekty vznesené námitky a dopustí se dílčího nedostatku odůvodnění (viz například rozsudek Nejvyššího správního soudu ze dne 17. 1. 2013 č. j. 1Afs 92/2012 - 45, bod 28).

73. Pro dílčí pochybení v odůvodnění není tedy rozhodnutí nepřezkoumatelné. Nepřezkoumatelným pro nedostatek důvodů je však takové rozhodnutí, které se nevypořádává se stěžejními námitkami účastníka, které zjevně mohou mít vliv na rozhodnutí ve věci. Za takovou argumentaci, která si vyžadovala podrobné vypořádání ze strany žalované, soud považuje právě zmíněné otázky bezpečnosti léčby protonovou radioterapií oproti fotonové radioterapii a odborná stanoviska namítající vhodnost protonové radioterapie konkrétně u žalobce.

74. Žalovaná však na tyto námitky reagovala pouze tím, že provedení výkonu protonové terapie nebylo v případě žalobce shledáno jedinou možnou léčbou, když jako důvod k úhradě z prostředků veřejného zdravotního pojištění nelze akceptovat skutečnost, že protonová terapie je vhodnou modalitou léčby, je-li možné použít metodu fotonové léčby, kterou lze docílit stejného efektu léčby za předpokladu dostatečné ochrany okolních orgánů.

75. S ohledem na výše uvedené závěry soudu o tom, že v dané věci shledal vadu správního řízení spočívající v nedostatku důvodu obou rozhodnutí, respektive v nedostatečném zdůvodnění toho, jak se žalovaná vypořádala s odbornými stanovisky lékařů Protonového centra a KOC. S ohledem na provedené dokazování a skutkový stav z něho zjištěný, jakož i s ohledem na výše formulovanou právní argumentaci, proto městský soud shledal nepřezkoumatelnost napadeného rozhodnutí pro nedostatek důvodů.

76. Za této konkrétní skutkové situaci má soud za prokázané, že odmítnutím úhrady předmětné zdravotní služby by došlo k porušení práva žalobce na dosažení nejvýše dosažitelné úrovně zdravotního stavu, garantované Listinou základních práv a svobod, pokud by žalovaná i nadále zastávala názor, že indikace KOC k protonové terapii, která nevyplývá ze seznamu zdravotních výkonů, nemůže být uhrazena. Odpovědnost za správnost a úplnost podkladů pro vydání rozhodnutí o žádosti nelze v konečném důsledku přenášet na pacienta, jak k tomu došlo v nyní posuzované věci, a to právě s ohledem na charakter trojstranného vztahu pacient – poskytovatel zdravotních služeb – zdravotní pojištovna, kde revizní lékař pojišťovny plní roli správního orgánu prvého stupně a je tedy na něm odpovědnost za zjištění skutečného stavu věci, o němž nejsou důvodné pochybnosti. Závěr a náklady řízení 77. S ohledem na provedené dokazování a skutkový stav z něho zjištěný shledává městský soud zdůvodnění rozhodnutí obou stupňů nedostatečným a nepřesvědčivým. Napadené i prvostupňové rozhodnutí městský soud zrušil podle ustanovení § 78 odst. 1 s. ř. s. z důvodů uvedených v ustanovení § 76 odst. 1 písm. a) a b) s. ř. s., to znamená, že zjistil vady řízení spočívající jednak v nedostatku důvodů obou rozhodnutí, jednak v tom, že zjištěný skutkový stav, který vzal správní orgán (čili žalovaná zdravotní pojišťovna vystupující zde jako orgán rozhodující o právech a povinnostech v oblasti veřejné správy) za základ napadeného rozhodnutí, je v rozporu se spisy, respektive v nich nemá oporu, a vyžaduje zásadní doplnění.

78. Na základě všech shora uvedených skutečností soud napadené i prvostupňové rozhodnutí pro nezákonnost podle ustanovení § 78 odstavec 1 a odstavec 3 s. ř. s. zrušil a věc vrátil žalované k dalšímu řízení. Právním názorem soudu vysloveným v tomto rozsudku je žalovaná v dalším řízení vázána (§ 78 odst. 5 s. ř. s.).

79. S ohledem na to, že se případ dotýká životní sféry žalobce, který žádá proplacení předepsané léčby, městský soud v tom shledal ve smyslu ustanovení § 56 odst. 1 s. ř. s. existenci závažných důvodů pro přednostní projednání a rozhodnutí této věci.

80. Výrok o náhradě nákladů řízení se opírá o ustanovení § 60 odst. 1 s. ř. s. Žalobce měl ve věci úspěch, proto mu soud přiznal náhradu nákladů řízení. Tu představuje zaplacený soudní poplatek ve výši 3 000 Kč a náklady za zastoupení advokátem za čtyři úkony právní služby [příprava a převzetí zastoupení, podání žaloby, podání repliky a účast na jednání – § 11 odst. 1 písm. a) a d) vyhlášky č. 177/1996 Sb., advokátního tarifu, ve znění pozdějších předpisů] po 3 100 Kč [§ 7 bod 5 ve vazbě na § 9 odst. 4 písm. d) citované vyhlášky] a režijního paušálu ve výši čtyřikrát 300 Kč (§ 13 odst. 3 citované vyhlášky). Vzhledem k tomu, že zástupce žalobce soudu osvědčil, že je plátcem daně z přidané hodnoty, odměna za zastoupení se zvyšuje o 21%. Celkově přiznaná náhrada nákladů řízení činí součet zaplaceného soudního poplatku a odměny za zastupování a činí přiznaná náhrada odměny za zastupování částku 16 456 Kč.