15 C 332/2019 - 463

Rubrum

Obvodní soud pro Prahu 5 rozhodl předsedkyní senátu JUDr. Barborou Hněvkovskou jako samosoudkyní ve věci žalobkyně: [Jméno žalobkyně], narozená [Datum narození žalobkyně] bytem [Adresa žalobkyně] zastoupená advokátem [Jméno advokáta A] sídlem [Adresa advokáta A] proti žalovaným: 1. [Jméno žalované A]., IČO [IČO žalované A] sídlem [Adresa žalované B] 2. [Jméno žalované B] bytem [Adresa žalované B] oba právně zastoupení advokátem [Jméno advokáta B] sídlem [Adresa advokáta B] o zaplacení 357 471,70 Kč s příslušenstvím takto:

Výrok

I. Žaloba, že žalovaná 1 a žalovaný 2 jsou povinni společně a nerozdílně do tří dnů od právní moci rozsudku zaplatit žalobkyni částku ve výši 357 471,70 Kč spolu se zákonným úrokem z prodlení ve výši 10 % ročně od 23. 7. 2019 do zaplacení, se zamítá.

II. Žalobkyně je povinna zaplatit žalovaným na náhradě nákladů řízení částku 340 146,08 Kč, k rukám právního zástupce žalovaných, a to do tří dnů od právní moci tohoto rozsudku.

III. Žalobkyně je povinna zaplatit České republice – Obvodnímu soudu pro [adresa] na nákladech řízení – znalečném částku ve výši 17 993 Kč, a to do tří dnů od právní moci tohoto rozsudku.

Odůvodnění

1. Žalobkyně se žalobou podanou u zdejšího soudu domáhá náhrady škody na zdraví způsobené jí při lékařském zákroku u žalované 1. Žalovaná 1 je nestátním zdravotnickým zařízením, které se zabývá především komplexní ambulantní léčbou křečových žil, a to především prostřednictvím ošetření injekční technikou, tzv. skleroterapií. Žalovaná 1 poskytuje své zdravotní služby na dvou pracovištích: Pracoviště v Praze a Pracoviště v [adresa]. Žalovaný 2 je lékařem, který poskytuje své služby v rámci zdravotnického zařízení provozovaného žalovanou 1 a zabývá se mimo jiné zákroky sklerotizace žil. Žalobkyně se dlouhodobě léčí s onemocněním žilního systému a v minulosti podstoupila již několik zákroků k odstranění křečových žil, a to rovněž i ve zdravotnickém zařízení žalované 1. Dne 9. 5. 2016 žalobkyně podstoupila zákrok sklerotizace žil na stehnu levé dolní končetiny, který byl proveden žalovaným 2 ve zdravotnickém zařízení žalované 1, a to konkrétně na pracovišti v [adresa]. Byl to již několikátý zákrok tohoto typu podstupovaný žalobkyní a byl proveden s tím, že již není potřeba žádné následné kontroly ze strany žalovaných. Po tomto zákroku si žalobkyně rovněž zakoupila přímo v zařízení žalované 1 léky ke skleroterapii včetně kompresních punčoch pro snazší zotavení po zákroku. Přestože vše mělo proběhnout bez obtíží, žalobkyně po zákroku pociťovala na dotčeném místě velkou bolest, která byla doprovázena rovněž zvýšenou teplotou. A jelikož takovýto zákrok podstupovala již poněkolikáté, věděla, že takovéto potíže nejsou při tomto zákroku běžné. Z důvodu přetrvávajících obtíží a neustálé bolesti se proto žalobkyně dne 12. 5. 2016 dostavila na pracoviště žalované 1 v [adresa], kde v tuto chvíli ordinoval žalovaný 2. Na noze byl v místě ošetření zánět, velký prasklý puchýř (otevřená rána) a pod ním černá kůže velikosti 35mm x 15mm. Žalovaný 2 při kontrole žalobkyni sdělil, že se to v případě sklerotizace stává jednomu z asi 10 000 pacientů a přesto, že je to nepříjemnost, nelze tomu zabránit. Žalobkyně byla bez dalšího ošetření rány ze strany žalovaného 2 a za neustálé bolesti objednána na kontrolu až za 14 dní s tím, že jí bylo doporučeno koupit dezinfekci BETADINE DRM SOL 1X120ml, gel Lioton 100000, obvazy a gázy a dány pokyny pro ošetřování rány. Žalobkyně si dezinfekci BETADINE potom bezprostředně po kontrole u žalovaného 2 zakoupila. Žalobkyně ošetřovala postižené místo 2x denně dle instrukcí, nicméně bolest sílila, probouzela ji v noci, otok se zvětšoval a nic jiného nepomáhalo. Proto pouhé 4 dny poté, tedy dne 16. 5. 2016 se žalobkyně opět dostavila přímo za žalovaným 2 mimo původní plánovanou kontrolu, tento však opět jen ránu prohlédl a konstatoval, že se jedná o nepříjemnost, kterou nelze předvídat, že léčba bude zdlouhavá, má tedy postupovat v ošetřování rány dál a přijít na plánovanou kontrolu dle původní domluvy, tedy někdy kolem 26. 5. 2016. Den nato dne 17. 5. 2016 žalobkyně opět dostala teplotu, bolest dále sílila, noha otékala, v noci nemohla spát. Jelikož již přestala důvěřovat postupům a pokynům žalovaného 2, tak dne 18. 5. 2016 oslovila MUDr. [jméno FO], který jí dříve operoval žílu a tento ji přijal hned následující den 19. 5. 2016 v ambulanci Institutu klinické a experimentální medicíny (IKEM) a potvrdil dermatonekrózu cca 3 x 1,5 cm v místě provedeného zákroku. MUDr. [jméno FO] v rámci ošetření nekrózu strhl a nohu důkladně ošetřil. Následně dostala žalobkyně další materiál pro ošetřování rány a rovněž silná antibiotika Augmentin 1g, která měla užívat v intervalu 12 hodin. Kontrola byla dohodnutá na pondělí 23. 5. 2016, nicméně i ve dnech 20. – 22. 5. 2016 (v průběhu víkendu) byla žalobkyně v emailovém a telefonickém kontaktu s MUDr. [jméno FO] a konzultovala s ním postup při ošetřování rány. Dne 23. 5. 2016 na kontrole u MUDr. [jméno FO] došlo opět ke stržení dermatonekrozy, čištění, ošetření a převaz rány a byl dohodnut další postup léčby. Stejné návštěvy pro čištění a převaz rány následovaly ještě v následujících dnech, a to v intervalech cca 2-3 dnů. Nutno podotknout, že z důvodu přetrvávající bolesti nebyla žalobkyně schopna docházet k jednotlivým kontrolám samostatně, proto ji vždy doprovázel její manžel Mgr. [jméno FO], který ji nejen vozil autem, když sama nebyla schopna řídit, ale byl i svědkem jednotlivých vyšetření žalobkyně žalovaným 2. Na základě zprávy MUDr. [jméno FO] ze dne 2. 9. 2016 došlo k ukončení léčby žalobkyně, nicméně na noze zůstala jizva o velikosti cca 3x1 cm. Téhož dne potom dle doporučení MUDr. [jméno FO] žalobkyně zakoupila Contractubex gel 20g za účelem následného hojení jizvy, který na jizvu v souladu s doporučením aplikovala. Vzhledem k výše uvedenému má žalobkyně za to, že žalovaný 2 provedl chybně příslušný lékařský zákrok spočívající v aplikaci sklerotizační látky, kdy tato nebyla aplikována uvnitř žíly, ale v okolní tkáni mimo žílu, což způsobilo vznik dermatonekrózy, a dále navíc i přes opakovaná upozornění a stížnosti žalobkyně byla zanedbána následná zdravotní péče, v důsledku čehož žalobkyně utrpěla újmu na zdraví a dále rovněž majetkovou újmu spočívající jednak ve ztrátě příjmů, jelikož po dobu léčby nemohla pracovat a dále ve vynaložených finančních prostředcích na léky a cestovní výdaje na jednotlivé kontroly a převazy rány, a proto vůči žalovaným uplatnila následující nároky. Žalobkyně se domáhá náhrady za vytrpěnou bolest po zákroku ve výši 29 113,70 Kč. Dále náhrady za ztížení společenského uplatnění, které má zohledňovat mimo jiné různé stránky lidského života poškozeného, tedy žalobkyně, v nichž pro trvalé zdravotní následky dochází k omezení možnosti se společensky uplatnit. V tomto konkrétním případě omezení žalobkyně spočívá v tom, že jizva jí esteticky vadí. Žalobkyně pracuje mimo jiné ve filmovém průmyslu jako vizážistka/maskérka, kde je na všechny osoby se tam pohybující kladen zvýšený důraz, pokud jde o vzhled a vystupování, a to nikoli jen pro ty osoby, které se pohybují před kamerou, ale i v jejím zázemí. Navíc žalobkyni omezuje toto trvalé poškození v osobním životě, nemůže nosit kratší sukně, v létě šortky, necítí se dobře na koupališti či na pláži. Žalobkyně tedy zadala vypracování znaleckého posudku pro výpočet náhrady za ztížení společenského uplatnění prof. MUDr. [jméno FO], CSc., a tento v rámci svého znaleckého posudku č. 39/2019 ze dne 19. 5. 2019 dospěl k částce ve výši 234 527 Kč. Žalobkyně pracuje jednak ve filmovém průmyslu jako vizážistka/maskérka a dále poskytuje služby vizážistky v rámci své soukromé praxe. Je tedy osobou samostatně výdělečně činnou, a navíc se ve své práci prakticky celý den pohybuje na nohou. V průběhu léčení v důsledku bolesti a nutnosti neustálého ošetřování rány, tedy v měsících květen, červen a červenec roku 2016 žalobkyně nebyla schopna vykonávat svoji profesi, musela zrušit všechny objednávky a neměla tedy žádný příjem ani nárok na žádné dávky nemocenského pojištění. Náhrada za ztrátu na výdělku za měsíce květen, červen a červenec 2016 roku činí celkem: 3 x 24 542 Kč = 73 626 Kč. Léčba po zákroku provedeném ve zdravotnickém zařízení spočívala rovněž v dříve neplánovaných kontrolách v rámci zařízení žalované 1 a následně také 33 x na ambulanci IKEM, a to za účelem čištění a převazů rány. Účast na jednotlivých kontrolách je spojena se zvýšenými náklady na cestu, kdy žalobkyni z důvodu neustálé bolesti musel na kontroly vozit její manžel autem. Tyto náklady činí celkem 5 103 Kč. Částka za léky (dle jednotlivých účtenek) činí částku 703 Kč. Pro rozhodnutí žalobkyně, zda bude mít možnost domoci se náhrady jí způsobené újmy, byl stěžejní závěr znalce ohledně výpočtu náhrady za ztížení společenského uplatnění. Nárok na zaplacení těchto nákladů tedy považuje za relevantní, jelikož jde o účelně vynaložené náklady spojené s uplatněním jejího nároku. Částka za vypracování znaleckého posudku č. 39/2019 ze dne 19. 5. 2019 vypracovaného prof. MUDr. [jméno FO], CSc. činí 14 399 Kč, a tato částka byla zaplacená žalobkyní dne 18. 6. 2019. Žalobkyně před podáním žaloby vyzvala žalované samostatnými dopisy ze dne 17. 7. 2019 adresovaných zvlášť žalované 1 a zvlášť žalovanému 2, aby tito společně a nerozdílně uhradili částku ve výši 357 921,70 Kč na bankovní účet žalobkyně nejpozději do 22. 7. 2019. Výzvy byly oběma žalovaným doručeny dne 18. 7. 2019. Na tuto výzvu reagovala pouze žalovaná 1 dopisem ze dne 28. 7. 2019 s tím, že celou záležitost předala pojišťovně, aniž by se jakkoliv výslovně vyjádřila k uplatněným nárokům. Do dnešního dne však pojistná událost uzavřena nebyla a žalobkyně neobdržela žádnou platbu na žalované nároky ani od žalovaných ani od pojišťovny. Navíc žalobkyně nemá s pojišťovnou žádný smluvní vztah, nedokáže ovlivnit postup likvidace pojistné události ani datum ukončení likvidace a není možné po ní požadovat, aby se jen spokojila s tím, jaký bude výsledek šetření pojistné události. Žalobkyni tedy nezbývá než její nároky v celkové výši 357 471,70 Kč včetně příslušenství uplatnit u soudu.

2. Žalovaní považují nárok uplatněný žalobkyní za nedůvodný a zcela ho neuznávají. Žalovaná 1 je poskytovatelem zdravotních služeb. Žalovaný 2 je lékařem a zaměstnancem společnosti žalované 1. Žalovaný 2 není sám poskytovatelem zdravotních služeb a ve vztahu k žalobkyni se jako poskytovatel zdravotních služeb nikdy neprezentoval; poskytovatelem zdravotních služeb poskytnutých žalobkyni byla vždy pouze [Anonymizováno] (žalovaná 1) a žalovaný 2 se na nich podílel toliko jako zaměstnanec této společnosti. Dle ust. § 2914 odst. 1 zákona č. 89/2012 Sb., občanského zákoníku, kdo při své činnosti použije zmocněnce, zaměstnance nebo jiného pomocníka, nahradí škodu jím způsobenou stejně, jako by ji způsobil sám. Z uvedeného plyne, že osobou, která ve smyslu ust. § 2910 občanského zákoníku odpovídá za zdravotní služby poskytnuté žalobkyni a jejich správnost, je žalovaná 1 a nikoli žalovaný 2 jakožto její zaměstnanec. Žalovaný 2 proto namítá nedostatek své pasivní věcné legitimace. Žalobkyně u žalované 1 podstupovala systematickou skleroterapii žil (léčbu varixů – křečových žil) od roku 2005. Dne 9. 5. 2016 žalobkyně podstoupila u žalované 1 výkon sklerotizace žil, po kterém došlo u žalobkyně ke vzniku dermatonekrózy (kožní nekrózy). Žalobkyně se se svými zdravotními potížemi dostavila na pracoviště žalované 1 ve dnech 12. 5. 2016 a 16. 5. 2016. Následně se z důvodu nespokojenosti s konzervativním postupem žalované 1 obrátila na Institut klinické a experimentální medicíny (IKEM), kde byla celkem 33 x ambulantně ošetřena v období mezi 19. 5. 2016 a 2. 9. 2016. Žalobkyně v žalobě tvrdí, že došlo k nesprávnému postupu žalované 1 a žalovaného 2, který spatřuje v údajné aplikaci sklerotizační látky žalovaným 2 do okolní tkáně mimo žílu a v zanedbání následné zdravotní péče. Z těchto skutečností žalobkyně dovozuje, že ze strany žalovaných údajně došlo k porušení zákonné povinnosti postupovat tzv. lege artis. Z žaloby vyplývá, že žalobkyně požaduje po žalovaných náhradu újmy na zdraví, konkrétně náhradu za bolest, za ztížení společenského uplatnění, za ztrátu na výdělku, náhradu cestovních nákladů a náhradu nákladů za léky. V souladu s ust. § 2910 a 2911 občanského zákoníku jsou předpoklady vzniku odpovědnosti poskytovatele zdravotních služeb za újmu na zdraví pacienta protiprávní jednání poskytovatele zdravotních služeb, vznik újmy na zdraví pacienta a příčinná souvislost mezi protiprávním jednáním a vzniklou újmou. Tyto předpoklady odpovědnosti za újmu musí být splněny kumulativně. Jak dovodil i Nejvyšší soud ČR, „není-li splněn jeden z předpokladů odpovědnosti za škodu, nemusí se soud zabývat otázkou splnění předpokladů ostatních“ (srov. např. usnesení NS ČR sp. zn. 25 Cdo 773/2004). Dle ust. § 619 ve spojení s ust. § 620 odst. 1 a ust. § 629 odst. 1 OZ se právo na náhradu újmy na zdraví promlčí za tři roky ode dne, kdy se poškozený dozví o škodě a o osobě povinné k její náhradě. Každý dílčí nárok související s újmou na zdraví, tedy bolestné a ztížení společenského uplatnění, se promlčuje samostatně a může se odvíjet od různých počátků promlčecí lhůty. Z hlediska počátku běhu promlčecí lhůty pro uplatnění bolestného je významné, kdy odčiňované bolesti vznikly, a nikoliv, kdy došlo k ustálení celkového zdravotního stavu žalobkyně (k tomu Rozsudek Nejvyššího soudu ze dne 26. 8. 2010, sp. zn. 25 Cdo 2414/2008). Žalobkyni přitom přinejmenším výrazná většina prožitých bolestí vznikla v období mezi 9. 5. 2016 a 12. 8. 2016, kdy podstoupila celkem 29 ambulantních ošetření u žalované 1 a v IKEM. Nárok na náhradu bolestného v tomto rozsahu byl promlčen nejpozději dne 12. 8. 2019. V období mezi 16. 8. 2016 a 2. 9. 2016 žalobkyně podstoupila toliko šest ambulantních ošetření v IKEM, přičemž se lze nadto domnívat, že bolesti v tuto dobu již byly méně intenzivní. Subjektivní promlčecí lhůta související s újmou spočívající ve ztížení společenského uplatnění počíná běžet od okamžiku, kdy je možné objektivně provést vyhodnocení ztížení společenského uplatnění. Nejpozději dne 16. 5. 2016 byla žalobkyně při návštěvě ambulance žalované 1 poučena o povaze její zdravotní komplikace a o následku v podobě jizvy. Dne 1. 7. 2016 žalobkyně talefonicky sdělila žalované 1, že byla žalovanou 1 poškozena a že bude žádat odškodné. Je nepochybné, že k tomuto datu, spíše však již dříve, žalobkyně věděla o škodě a rovněž o osobě, která za ni odpovídá. Současně lze předpokládat, že v tuto dobu byl již zdravotní stav žalobkyně ustálen. Žalobkyně byla nadto již při vstupním poučení v rámci udělování informovaného souhlasu u žalované 1 poučena o riziku dermatonekrózy vedoucí k jizvení. Žalobkyně tedy o následku, jako i o osobě, která za tento následek domněle odpovídá, věděla již okolo poloviny května 2016. Žaloba však byla podána až dne 15. 8. 2019, tedy po uplynutí tříleté subjektivní promlčení lhůty. Žalovaná 1 tímto na základě uvedených skutečností uplatňuje námitku promlčení. Žalovaná 1 je poskytovatelem zdravotních služeb. Jako taková má povinnost řídit se při poskytování zdravotních služeb zákonem č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování (dále jen „zákon o zdravotních službách“). Vznik povinnosti k náhradě újmy na zdraví žalobkyni by tak bylo možno dovodit jen v případě, že by na straně žalované 1 došlo k porušení některé povinnosti, kterou jí zákon o zdravotních službách stanoví, a toto protiprávní jednání žalované 1 by bylo v příčinné souvislosti s následkem na zdraví žalobkyně. Dle ust. § 45 odst. 1 zákona o zdravotních službách má poskytovatel zdravotních služeb povinnost poskytovat zdravotní služby na náležité odborné úrovni (tj. lege artis). Náležitá odborná úroveň je potom definována v ust. § 4 odst. 5 zákona o zdravotních službách jako poskytování zdravotních služeb podle pravidel vědy a uznávaných medicínských postupů, při respektování individuality pacienta, s ohledem na konkrétní podmínky a objektivní možnosti. Každý zdravotní výkon, resp. každá léčba jako taková, s sebou nese riziko neúspěchu či komplikací, které se může realizovat navzdory tomu, že poskytovatel zdravotních služeb prostřednictvím svých pracovníků, postupoval odborně zcela správně, tedy lege artis. Biologické procesy v lidském organismu nelze vždy přesně předvídat, garantovat příznivý výsledek lékařské péče je tedy v podstatě nemožné. I z tohoto důvodu je odpovědnost v souvislosti s poskytováním zdravotních služeb odpovědností za správný postup, nikoliv odpovědností za výsledek. Za porušení lex artistak lze považovat pouze situaci, kdy by lékař vybočil z rámce vědy a uznávaných medicínských postupů, a to v mezích daných rozsahem jeho úkolů podle pracovního zařazení i konkrétních podmínek a objektivních možností. Bohužel, komplikacím při lékařském zákroku se nelze vyvarovat i přes pečlivou techniku, a k poškození okolních tkání může dojít. Podmínky pro zákrok jsou totiž významně ovlivněny celou řadou okolností, včetně anatomických poměrů pacienta. U žalobkyně došlo k naplnění možné komplikace výkonu, kterému se podrobila, a nepříznivý vývoj jejího zdravotního stavu se i přes veškerou snahu nepodařilo zvrátit. Vznik dermatonekrózy je velmi výjimečnou komplikací zákroku skleroterapie žil, jejíž vznik nelze předvídat a není možné mu zabránit. Jde o inherentní riziko daného zákroku, jehož naplnění v konkrétním případě nepředstavuje následek pochybení při provádění zákroku, nýbrž zcela náhodný jev (srov. Goldman a kol., 2017, s. 21; Strejček, Horváth, Skálová, 2018, s. 22; Hübner a kol., 2005, s. 204). Mechanismus vzniku dermatonekrózy při provádění skleroterapie neumožňuje přijmout opatření k její prevenci. Ačkoliv příčin vzniku nekrózy může být více, nejpravděpodobněji k ní dochází v případě, kdy při aplikaci injekce do žíly byla přerušena velmi drobná céva (kapilára), která se nacházela v cestě injekční stříkačky (srov. vyjádření prof. M. [Anonymizováno]). Takové cévy jsou natolik malé, že není možné je při zákroku detekovat, a to ani v okamžiku průchodu injekční stříkačky jejich stěnou. V důsledku porušení cévy pak dochází ke ztrátě výživy v drobném okrsku kožní tkáně, do níž byla cévou přiváděna krev. Tato tkáň odumírá, čímž vzniká kožní nekróza. Působením samotné aplikované látky ke způsobení nekrózy nedochází, jelikož bylo prokázáno, že sklerotizační látka v používané koncetraci nemá toxické účinky (srov. Goldman a kol., 2017, s. 21-22). Konkrétně byla v případě předmětného zákroku provedeného žalobkyni dne 9. 5. 2016 použita sklerotizační látka Aethoxysklerol, o níž odborná literatura výslovně uvádí, že může být aplikována do kůže (tedy mimo žílu) bez nežádoucích následků. V žalobě uvedené tvrzení, podle něhož má žalobkyně za to, že zaměstnanec žalované 1 provedl chybně příslušný lékařský zákrok spočívající v aplikaci sklerotizační látky, kdy tato byla aplikována do okolní tkáně mimo žílu, je zcela nepodloženou spekulací. I kdyby však k aplikaci látky mimo žílu skutečně došlo, z výše uvedeného důvodu by to nemohlo být příčinou vzniku újmy na zdraví žalobkyně. Rovněž tvrzení žalobkyně o zanedbání následné péče není nijak podloženo. Léčba dermatonekrózy představuje vysoce specializovaný a specifický problém, s nímž má žalovaná 1 významnou zkušenost. Přístup žalované 1 k dané komplikaci je přitom založen na konzervativním přístupu, který využívá a podporuje regenerační schopnost organismu a proces přirozeného odbourání ohraničené nekrózy (spontánní demarkace a odlučování nekrózy). V době návštěv žalobkyně na ambulanci žalované 1 odstranění nekrózy (nekrektomie) nebylo indikováno. Uvedené bylo žalobkyni při jejích návštěvách ambulance žalované 1 ve dnech 12. 5. a 16. 5. 2016 náležitě vysvětleno. Postup žalované 1 v případě žalobkyně v žádném případě nemohl zhoršit její zdravotní stav. Dne 16. 8. 2005 podstoupila žalobkyně u žalované 1 vyšetření předcházející zahájení systematické skleroterapie u žalované 1 (kdy žalobkyně předtím podstupovala nárazově opakovanou skleroterapii v jiných zdravotnických zařízeních). V rámci tohoto vyšetření byla žalobkyně náležitě poučena zaměstnankyní žalované 1 MUDr. [jméno FO] o povaze a rizicích výkonu skleroterapie včetně rizika kožní nekrózy jako vzácné a nepříjemné komplikace s dlouhým hojením a jizvením. Žalobkyně na dotaz lékařky provádějící vyšetření sdělila, že poučení rozumí a chápe jej včetně možných rizik. Vzhledem k zákonným požadavkům na informovaný souhlas, stejně s ohledem na běžnou zdravotnickou praxi, je přitom náležité poučení pacienta před přijetím do péče, resp. před prvním provedením příslušného zdravotního výkonu, zcela adekvátním postupem. Vzhledem k systematické povaze provádění skleroterapie žalobkyni u žalované 1 je zřejmé, že v době podstoupení předmětného výkonu dne 9. 5. 2016 žalobkyni byla (či měla a mohla být) známa povaha zákroku včetně jeho rizik, kdy na možnost dermatonekrózy byla i přes její výjimečnou incidenci výslovně upozorněna. Žalobkyně podstupovala výkon skleroterapie s vědomím předmětného rizika, které bylo zahrnuto do informovaného souhlasu a které žalobkyně vědomě a dobrovolně přijímala. Naplnění tohoto rizika tak nelze přičítat k tíži žalované 1. Žalovaná 1 je z uvedených důvodů přesvědčena, že při poskytování zdravotních služeb žalobkyni nedošlo z její strany k non lege artis postupu, přičemž žalobkyně neprokazuje opak. Tvrzená újma žalobkyně by musela být nepochybným následkem případného prokázaného protiprávního jednání žalované 1.

3. Soud provedl dokazování všemi listinami, které navrhli a předložili účastníci (ust. § 120 odst. 1 o.s.ř. ve spojení s ust. § 129 odst. 1 o.s.ř.), dále výslechem svědka MUDr. [jméno FO], účastnickým výslechem žalovaného 2, výslechem znalkyně MUDr. [jméno FO], MBA. Potřeba provedení důkazů dalších v řízení najevo nevyšla (ust. § 120 odst. 3 věta prvá o.s.ř.), kdy soud některé důkazy, zejména výslechy dalších navrhovaných svědků a výslech konzultanta znalkyně MUDr. [Anonymizováno] pro nadbytečnost zamítl, neboť skutkový stav byl již dostatečně zjištěn a na základě provedených důkazů měl soud dostatek podkladů pro své rozhodnutí.

4. V řízení byl prokázán následující skutkový stav:

5. Dne 16. 8. 2005 žalobkyně poprvé navštívila [Anonymizováno] z důvodu vyšetření varixů. Žalobkyni ošetřovala MUDr. [jméno FO]. Ve zprávě uvedla, že žalobkyně podstoupila opakovaně sklerotizaci varixů na jiných pracovištích od 1993-4 jen nárazově do roku 2003, pak těhotenství, kdy se venektasie zvětšily. Nyní má zájem o systematickou skleroterapii drobných i větších venektasií. Pacientka poučena o povaze ošetření žil skleroterapií (i když byla již ošetřena na jiných pracovištích), zejména pak o postsklerotizačních pigmentacích a kožní nekróze jako vzácné a nepříjemné komplikaci s dlouhým hojením a jizvením. Zodpovězeny otázky. Na dotaz sděluje, že rozumí a chápe, včetně možných rizik (prokázáno lékařskou zprávou ze dne 16. 8. 2005 na č. l. 101 spisu).

6. Z pracovní smlouvy uzavřené mezi společností [Jméno žalované A]. (žalovaná 1) a [Jméno žalované B] (žalovaný 2) dne 1. 12. 2010 je zřejmé, že žalovaný 2 je zaměstnancem žalované 1 a je zaměstnán u žalované 1 jako lékař od 1. 1. 2011. Pracovní smlouva byla uzavřena na dobu neurčitou (prokázáno pracovní smlouvou ze dne 1. 12. 2010 na č. l. 124 spisu).

7. Dne 29. 3. 2016, 8. 4. 2016 a 22. 4. 2016 navštívila žalobkyně zdravotnické zařízení žalované 1. Dne 9. 5. 2016 podstoupila žalobkyně zákrok sklerotizace žil na zevní i vnitřní straně levého stehna a v oblasti přední plochy bérce, který byl proveden [Jméno žalované B] ve zdravotnickém zařízení žalované 1 na pracovišti v [adresa]. Lékař ve zprávě uvedl na zvýšení efektu komprese double tampony, KEP na 10 dnů 450 Kč/spotř. látka. Poukaz na léčebnou a ortopedickou pomůcku, punčochy kompresní lýtkové. Následně si žalobkyně zakoupila léky na skleroterapii v hodnotě 450 Kč (prokázáno zdravotními záznamy ze dne 29. 3. 2016, 8. 4. 2016, 22. 4. 2016 a 9. 5. 2016 na č. l. 12 a zdravotním záznamem z 9. 5. 2016 na č. l. 102 spisu, jednoduchým příjmovým dokladem ze dne 9. 5. 2016 na č. l. 8 spisu).

8. Dne 12. 5. 2016 se žalobkyně dostavila za MUDr. [jméno FO] s komplikací – posklerotizační drobné nekrózky na levém stehně. Podle pacientky předcházelo vytvoření puchýře, v.s. akcentovaného tlakem kompresní punčochy a následným rozvojem drobných nekrotických defektů kůže na ploše cca 3x1 cm, každá kolem 2 mm v průměru. V této fázi zatím rozhodně konzervativní postup, převazy 2x denně s Betadinem, do okolí Lioton gel, a nekrózy mast s ol. jecoris aselli. Při bolesti běžná analgetika. Pacientce stav vysvětlen – jde o nezaviněnou komplikaci, která se vzácně vyskytuje po skleroterapii. Hojení bude pomalé, výsledek závisí na vhodném ošetření. Poškozená tkáň se musí sama procesem tzv. demarkace odloučit. Kontrola za týden. Následně uvedeny předepsané léky. Dne 12. 5. 2016 si žalobkyně zakoupila předepsané léky – Betadine liq 1x120 ml (prokázáno zdravotním záznamem ze dne 12. 5. 2016 v 11:06 na č. l. 11 z druhé strany a obsáhlejším ze dne 12. 5. 2016 v 11:05 na č.l. 102 spisu, účtenkou z lékárny ze dne 12. 5. 2016 na č. l. 14 spisu).

9. Dne 16. 5. 2016 přišla žalobkyně na kontrolu dříve – stav se podle ní nelepší, poškozené místo bolí, okolí lehce začervenalé. Z pohledu lékaře jde o nekomplikované hojení posklerotizační nekrózy na levém stehně, zavedená léčba je adekvátní, nekrektomie není rozhodně indikována, zatím vyčkají na spontánní demarkaci nekrotických hmot, jako podmínku dobrého výsledného zhojení se vzhlednou jizvou – technikou dle [Anonymizováno]. Pacientce vše pečlivě vysvětleno, že se jedná o nepříjemnost, kterou nelze předvídat, včetně nutné trpělivosti. Chápe. Potvrzují, že výsledkem bude viditelná, ale kosmeticky přijatelná jizva. Léky má, kontrola za 14 dní, při potřebě dříve. Lokálně aplikovat Betadine sol. a krýt mastí s ol. jecor na gáze (prokázáno zdravotním záznamem ze dne 16. 5. 2016 na č. l. 12 a 102 spisu).

10. Dne 19. 5. 2016 se žalobkyně dostavila k MUDr. [jméno FO] po aplikaci AET/POL do stehna LDK – nyní dermatonekróza cca 3x1 cm. Předepsány antibiotika Augmentin, převaz 1xdenně. Předepsané léky si žalobkyně vyzvedla v lékárně dne 19. 5. 2016 (prokázáno ambulantní lékařskou zprávou ze dne 19. 5. 2016 na č. l. 11 spisu, účtenkou z lékárny ze dne 19. 5. 2016 na č. l. 15 spisu).

11. Dne 1. 7. 2016 žalobkyně telefonicky sdělila primáři dr. [jméno FO], že je velmi nespokojená s ošetřením a řešením následné komplikace. Musela vyhledat jiného lékaře, aby zahojil, co jí způsobili. Bude trvale poškozena, bude žádat odškodné (prokázáno zdravotním záznamem ze dne 1. 7. 2016 na č. l. 102 spisu).

12. Dne 2. 9. 2016 se žalobkyně dostavila k MUDr. [jméno FO], který uvedl, že k dnešnímu dni je hojení ukončeno, kompletní zhojení ad integrum, resid. cca 3x1 cm jizva v úrovni terénu, bez pigmentace, růžová (prokázáno ambulantní lékařskou zprávou ze dne 2. 9. 2016).

13. Dne 3. 10. 2019 pořízen žalovanou 1 výpis z dokumentace za období od 9. 5. – 1. 7. 2016. Poslední zápis o kontaktu s pacientkou je 16. 5. 2016 (prokázáno zdravotním záznamem ze dne 3. 10. 2019 na č. l. 102 spisu).

14. Z černobílých a barevných fotografií pořízených v průběhu léčby nekrózy je znatelné postupné hojení rány (prokázáno černobílými a barevnými fotografiemi na č.l. 13 a 238-239 spisu).

15. Z rozsudku Obvodního soudu pro Prahu 5 ze dne 16. 4. 2019 č. j. 25 C 116/2018 – 178 je zřejmé, že MUDr. [jméno FO] spolupracoval s žalovanou 1 od roku 2014 do 30. 11. 2017 bez písemné smlouvy, podle potřeb a požadavků žalované, kdy na jejím pracovišti v [Anonymizováno] prováděl zdravotnické výkony. Dne 12. 4. 2018 podal na žalovanou 1 žalobu o zaplacení částky 176 686,40 Kč za odvedenou práci v roce 2017, která mu nebyla uhrazena. V řízení byl úspěšný (prokázáno Rozsudkem Obvodního soudu pro Prahu 5 č. j. 25 C 116/2018 na č. l. 145-148 spisu).

16. Z ověřeného překladu e-mailové korespondence mezi MUDr. [jméno FO] a [jméno FO]. [Anonymizováno] vyplývá, že [jméno FO]. Goldman na dotaz, zda může být nekróza způsobena pochybením ošetřujícího lékaře, uvedl, že nikoli. Pravděpodobně jde o důsledek neúmyslného zasažení arterioly nacházející se v blízkosti injikované žíly. AV anastomóza. [jméno FO] odkázal též na svou knihu, ve které o kožní nekróze uvádí: Kožní nekróza se může vyskytnout v souvislosti s injikováním jakékoli sklerotizující látky, dokonce i za ideálních podmínek a nemusí nutně znamenat pochybení lékaře. Její výskyt je naštěstí vzácný a mívá jen velmi omezené klinické následky (prokázáno e-mailovou korespondencí ze dne 19. 9. 2019 na č. l. 206-208 spisu a překladem výňatku z knihy Dr. [Anonymizováno] na č. l. 209-212 spisu).

17. Ze znaleckého posudku MUDr. [jméno FO], MBA ze dne 15. 8. 2023 soud zjistil, že znalkyně si k zodpovězení některých otázek, které přesahovaly do jiné odbornosti (angiologa-cévního chirurga) přizvala konzultanta, odborníka na hojení ran MUDr. [Anonymizováno] [Anonymizováno], Ph.D.. Znalkyně i konzultant se shodli na tom, že postup poskytovatele zdravotních služeb (žalované 1) při provádění skloterapie žíly žalobkyni lze považovat za odborně správný. Postup lékaře MUDr. [jméno FO] byl správný dle dostupné dokumentace a v souladu s platnými doporučenými postupy. Indikace a popis v dokumentaci odpovídá posledním trendům ošetření viditelných žil v dolních končetinách. S velkou pravděpodobností bylo post-sklerotizační zranění žalobkyně v podobě nekrózy přímým důsledkem lékařského zákroku sklerotizace žil. Nejistota je dána tím, že poskytnutá barevná fotodokumentace nezachycuje kožní nekrózu vzniklou hned po sklerotizaci, ale stav rány po chirurgickém snesení nekrózy, které bylo provedeno MUDr. [jméno FO] dne 19. 5. 2016, tj. 16 dnů po provedení sklerotizace. Zdá se nepochybné, že po sklerotizaci (časově i průběhem odpovídající) vznikla u žalobkyně nekróza. Lékaři potvrdili, že je možné, aby došlo ke vzniku kožní nekrózy i při odborně správně provedené sklerotizaci. Pacient, který se rozhodne pro skleroterapii, musí počítat s tím, že mohou být i nežádoucí účinky, které ani on sám a ani provádějící lékař nemůže ovlivnit. Mezi ně patří postsklerotizační pigmentace, postsklerotizační flebidita/periflegidita (zánět přilehlých žil), postsklerotizační trombóza (ta může skončit smrtí díky plicní embólii) a samozřejmě nekróza po skleroterapii – tato dle literatury není projevem špatně odvedeného ošetření, ale náhodným jevem. Její vznik nemůže operatér ovlivnit. Dle záznamů ve zdravotní dokumentaci a fotodokumentace byl postup žalované 1 v prvních dnech správný. Při první kontrole pacientky po výkonu není v dokumentaci blíže popsán charakter přítomné kožní nekrózy a nejsou popsány ani případné jiné klinické projevy. Obecně se dá říci, že chirurgické odstranění neinfikované suché nekrotické tkáně z kožního defektu je indikováno až po objevení se její demarkace. Demarkace je spontánní oddělení mrtvé nekrotické tkáně od živé tkáně spodiny defektu. Tato se objevuje za 1-3 týdny po vzniku nekrózy. Obviněný lékař nemohl demarkaci vidět. Pacientka neuvádí v té době žádné obtíže a ani výrazné lokální, což odpovídá výše zmíněnému popisu suché nekrózy, její léčba je vždy konzervativní. Drtivá většina autorů publikací o skleroterapii varuje před klasickým odstraněním nekrózy a případnou nekrektomií (odstraněním nekrózy), jež mohou zásadním negativním způsobem ovlivnit následný kosmetický efekt postnekrotické jizvy, která je každopádně a vždy výsledkem této ošetřujícím lékařem nezaviněné nehody. Nekróza byla lékařem stanovená už 12. 5. 2016 – rozpad tkáně při aplikaci sklerotizačního roztoku do cévy nebo mimo ni. Tento stav se ale liší od komplikované nekrózy s infekcí, kdy rána je také nekrotická, ale mokvající a často jí doprovází celkové příznaky-teplota, zarudnutí, otok. Samozřejmě se stav obyčejné suché nekrózy může kdykoliv zkomplikovat a pak vyžaduje zcela jiný přístup. Oba dva lékaři léčili pacientku dle aktuálního stavu, se kterým přišla, a dle dokumentace byl stav pacientky pokaždé jiný. Žalovaný 2 zvolil konzervativní postup, protože to zdravotní stav pacientky umožňoval, ale Dr. [jméno FO] se setkal již s komplikacemi a jeho postup je také správný – odstranil nekrózy a podal antibiotika. V případě nekomplikovaného průběhu léčby kožní nekrózy po sklerotizaci tak byl konzervativní postup lékaře správný. Na základě klinického vyšetření pacientky provedeného MUDr. [jméno FO] ze dne 19. 5. 2019 byla v místě nekrózy diagnostikována infekce. Ve zdravotní dokumentaci chybí objektivizace zvýšené teploty pacientky a nejsou uvedeny ani další typické známky infekce. Následné nasazení antibiotik k léčbě rané infekce však považuje znalkyně v daném případě za správný postup. Znalkyně s konzultantem se dále shodli na tom, že post-sklerotizační zranění žalobkyně včetně následné jizvy bylo nevyhnutelným důsledkem nekrózy. Rozsah kožní nekrózy je možné v průběhu provádění sklerotizace ovlivnit velmi omezeně (například použitím sklerotizačního roztoku o nízké koncentraci účinné látky). Obviněný lékař použil 2 ml sklerotizačního roztoku o nejnižší dostupné koncentraci 0,5 %, pravděpodobnost vzniku nekrózy tedy byla nízká. Jizva je vždy trvalou náhradou tkáně po nekróze (prokázáno Znaleckým posudkem č. 030911/2023 ze dne 15. 8. 2023 na č. l. 299 – 309 spisu).

18. V diáři předloženém žalobkyní je ke dni 16. 8. 2005 uvedeno: “Babičce neustále taháš za řetízky. Moc se ti líbí spona, všechno, co se třpytí. Máme sraz [Anonymizováno] u [Anonymizováno] ve [adresa]. Ze dne 17. 8. jsou v diáři poznámky „ Tam byli [Anonymizováno], [adresa], [Anonymizováno], [jméno FO], [jméno FO], [Anonymizováno] tam veselo. Odjeli jsme až ráno.“ (prokázáno poznámky z diáře z 15. – 17. 8. na č. l. 425 spisu).

19. Z výslechu žalovaného 2 [Jméno žalované B] soud zjistil, že má asi dvacetiletou flebologickou praxi. Pracoval pod profesorem [Anonymizováno], což je takový starý flebologický guru ve Fakultní nemocnici v Plzni, který jej naučil kompletně flebologii, včetně skleroterapií. Byl na stáži u pana primáře [jméno FO] a ten mu nabídnul místo. Žalovaný to přijmul, protože rozvoj ve flebologii byl úžasný. Pro pana primáře [jméno FO] pracuje od roku 2011 až do současné doby, kde dělá mimo jiné přednáškovou lektorskou činnost, učí skleroterapie a dělá i dermatochirurgii v rámci pigmentových efekciel nervů. Takže to je takový komplexní dermatologicko-flebologický obor. Žalovaný má za sebou asi 40 000 sklerotizačních ošetření, s tím, že u každého pacienta se jedná o tři lokality, takže celkově by to mohlo dělat minimálně 100 000 ošetření. Za celou dobu léčby se setkal asi s 10 nekrózkami včetně paní žalobkyně. To znamená, že ta četnost ošetření a vzniku nekróz v podstatě odpovídá tomu, co říká literatura. Je to tedy srovnatelné s literaturou. Setkal se jak s malými nekrózkami, které byly od 2-3 mm až po velké, které měly až 3-4 cm. Před výslechem měl k dispozici úvodní vyšetření MUDr. [jméno FO] a záznamy z 9. 5. a dále z 12. a z 16.

5. Na tento konkrétní zákrok si již nepamatuje, nicméně se jednalo o standardní ošetření, kdy se aplikuje jehlou do žíly sklerotizační látka, která udělá vazospazmus, vytvoří se fibrinový nálet na endotele žíly, který ji slepí a žíla se mění ve vazivový proužek a zaniká, to znamená, že není vidět ani přes kůži. Jednalo se o standardní vyšetření jako u každého pacienta, ale u žalobkyně nastaly nepředvídatelné komplikace – nekrózy. V podstatě si můžeme představit typicky takové obrácené U, kde přívodní ramínko je tepínka, odvodní ramínko je žíla. Flebologové standardně ošetřují pouze tu žilní část. Bohužel se může stát v určitých případech a bohužel to nelze předvídat, že někdy může vzniknout v rámci už embryonálního vývoje určitá mastomóza. Kdybychom si to představili, to obrácené U ještě přemostíme další spojkou, při které když aplikují přímo intravazálně přímo do žíly látku, může se stát, že s touto spojkou se dostane část toho sklerotizačního roztoku do tepínky, kde způsobí vazospamus, stejně jak v té žíle. Bohužel následkem tohoto může docházet k odkysličení určité příslušné tkáně, kterou ta tepínka vyživuje. Ta spojka, tzv. alvemalformace, může být v různých etážích, podle toho její rozsah poškození té dané patřičné tkáně. Čím je výš v kapilární vrstvě, tím je samozřejmě menší, čím jdeme do těch retikulárních prostor a můžeme se dostat do tukových částí, tak jsou pochopitelně ty rozsahy potom bohužel větší. To je typický příklad takové dost časté komplikace stran těch alvemalformací. Naštěstí jsou vzácné, jsou extrémně vzácné, bohužel je nelze předvídat. Druhou možností vzniku nekrózy je, když se aplikuje jehličkou do žíly látka, ale bohužel se poruší přímo při tom přechodu, když jsou spojené, nebo podél sebe ta tepínka a dochází k výpadku, zase podobným způsobem. Další možností je aplikace látky do té žíly přímo, když je fragilnější, ta žíla může prasknout a jako bolus v určitých místech zejména kolem bérců, kde jsou kosti, může tím tlakem uzavřít tepínku, opět vzniká okrsek bohužel nekrotické tkáně. Zřejmě tam byla alvemalformace, to se nedá předvídat, bohužel se to nedá ani takhle detekovat. Tyto případy vzniků nekróz se vyskytují zhruba jednou od tisíce do desetitisíce případů. Následně když žalobkyně žalovaného 2 navštívila již s komplikacemi, tak jí podrobně vysvětlil, jak bude vypadat následná léčba. U nás se dělá především konzervativní léčba, nikdy nedoporučujeme odstranit nekrózu chirurgickým způsobem. Jedná se tedy o topickou lokální léčbu, která se aplikuje na povrch. První fáze je fáze odkysličení, kde se vytvoří určitý lem kolem té nevyživované tkáně, tzv. demarkační lem. Ten vývoj jde přes to, jak se mění, postupně jak ten kyslík odeznívá, tak se mění barevné zbarvení kůže, to znamená přes červenou, lividně namodralou až do tmavé, postupně. Druhá fáze je fáze puchýřů, kdy dochází k desklamaci buněk a dochází někdy i k hemoragiím, tzn., že se můžou i prokrvácet ty puchýře, jsou takové rozbředlé, fialové, lividné puchýřky. Další fáze je fáze fibrinová, nástup fibrinu, kdy toto se sloučí a ten fibrin vytvoří takovou nahnědlou krustu na celém povrchu. Poslední fází je fáze granulační, to kdy tuto v uvozovkách jakoby díru po té nekróze vyplňuje granulační tkáň, což jsou cévní pupeny, které do toho vrůstají, vyplňují. Pak nastupuje úplně poslední fáze epitelizační, kdy se zatahuje s pomocí keratinu z okrajů celkově ta rána. Dermatologové doporučují na postsklerotizační nekrózky obecně pouze lokálně topické ošetření. V té první fázi se dávají dezinfekční preparáty, lokálně třeba betadin, do okolí lehce lioton, nebo chirurgový heparoid, aby se udržela ta živá okrajová tkáň, pak nastupuje ta druhá fáze, to je fáze čištění. Používají fibrinolytika. Fibrinolytika jsou enzymatické preparáty jako například viruxol, viruxol mono, které nahlodávají fibrinovou vrstvu a podporují granulaci těch cév. A poslední je epitelizační fáze a tu podporujeme epitelizačními mastěmi, třeba oleji ekoriz nebo 3% borovou mastí. Každá tato fáze má určitý časový průběh. Nedá se to urychlit, nedá se to nějakým způsobem posunout, je to prostě vývoj. Takže ta první fáze trvá většinou od těch obkladů, kterým se demarkuje ten lem přes ty puchýřky, minimálně těch 14 dní - 3 týdny. Další fáze, kde používají lokální kolagenázy, nebo enzymatické preparáty na čištění těch fibrinových náletů, tak to trvá klidně 2 měsíce i déle. Proto je ten postup pozvolný, proto to i vysvětloval žalobkyni. To je dáno tím, že kvůli kosmetickému efektu dermatolog nebo dermatologický flebolog ví, že když by se do toho nějakým způsobem zasahovalo, tak ten efekt, ta jizva bude horší, vždy bude horší. Takže proto se postupuje konzervativně, topicky lokálními preparáty. V případě, že bylo zasahováno do té rány chirurgem, tak ta jizva bude mít nedobrý kosmetický výsledný efekt. Proto dermatoflebolog postupuje pouze konzervativně, aby vyčistil právě ten hnědožlutý fibrinový nálet lokálními enzymatickými preparáty, protože když se to vystříhá, tak jizva začne epitelizovat a bude se jizvit a bude nedokonalá. Všechny nekrózy žalovaný léčí konzervativně. Důležitý je zde časový interval a vznik granulových tkání. Samozřejmě u větší nekrózky to může trvat delší dobu. Samozřejmě čím větší nekróza, tím větší granulová tkáň a pak to samozřejmě není vyléčené za měsíc. U takovéto nekrózky, která vznikla u žalobkyně, ta léčba konzervativním způsobem může trvat 3 měsíce i déle. Po konzervativní léčbě u pacientů zůstávají pouze ploché hladké jizvičky, je to určitě přijatelnější, než při chirurgickém zákroku, kdy vzniká hlubší jizva. Ta nekrózka se vždy zahojí s nějakou jizvou, není to tak, že by tam nezůstalo vůbec nic, nicméně při té konzervativní léčbě je to dáno tak, že ta granulační tkáň postupuje zespodu a následná jizva je tedy mnohem přijatelnější, než při tom chirurgickém zákroku, je to v podstatě fyziologický vývoj a fyziologické hojení rány. Snaží se tedy dodržovat fyziologický proces. Z kosmetického hlediska i z jeho vlastní zkušenosti je konzervativní přístup nejlepším způsobem léčby nekróz. Po předložení barevných fotografií (č. l. 238-239) žalovaný uvedl, že na začátku to je úplně jiné. To je jenom takový lividný pruh, jak tady to červené, pak jsou tam v tom puchýřky, ty se pomaličku rozpadají a postupně dochází k takové černé hmotě na povrchu, to je ten vlastně fibrin, který chceme enzymaticky rozpustit a ne chirurgicky. Dále je zde epitelizační fáze, to je ta poslední fáze, tady je vidět, že už se to hojí a na to používají, epitelizační externa, třeba tu borovou mast a nebo ekoriz, aby docházelo hezky k uzavření té rány. U první fotografie takto to vypadá asi po měsíci léčby, nicméně pokud by to léčili oni, tak i toto už by vypadalo po měsíci jinak. Poslední obrázek, kde je již znatelná jizva, tak pokud by to léčili konzervativně, tak k takovéto jizvě by vůbec nedošlo, z toho je tedy zřejmé, že do toho bylo zasahováno. Rána na těch fotografiích vypadá tak, jako by byla vystřihována. Na první fotografii je sice trochu zřetelná ta granulační tkáň, ale pouze úplně vespodu. Při běžném konzervativním postupu tam ta granulová tkáň vzniká postupně a i by to bylo vygranulované až k povrchu a nebyla by tam ta prohlubeň. Žalobkyně byla dlouho před tímto zákrokem vyšetřována MUDr. [jméno FO]. Přímo žalovaný jí dělal zákrok poprvé. Ošetření žalobkyně, které dělal žalovaný, trvalo 10-15 minut, záleží na charakteru žil. Po zákroku standardně nechávají pacienty asi 14 dní bez kontroly, pouze s kompresními punčochami, nicméně žalobkyně přišla do dvou dnů, že nastaly komplikace. Opravdu se vyvíjela nekrózka, která se bohužel vyvíjí rychle. V tu chvíli jí na to dal dezinfekci, aby nevznikla sekundární bakteriální infekce. Nekróza je aseptická, takže není nutné nasadit antibiotika a na okrajový lem se dává Lioton, nebo Heparin a tato fáze může trvat 14 dní i déle. To znamená, že žalobkyně byla poučena o tom, že má ránu zakapávat dezinfekcí, chránit okrajový lem a přikládat a vyměňovat gázové krytí. Toto si dělá pacient sám, nemusí docházet k lékaři. Následně se žalobkyně dostavila asi za 2 dny, že se jí to zhoršilo, že to bolí a pálí, ale ten vývoj opravdu takový je. Když jí tedy viděl podruhé, tak jí již vznikly puchýřky, což je běžný vývoj. Nic nestandardního se z jeho pohledu nedělo. Znovu jí to vysvětlil, říkal, že je to nepříjemnost, kterou nemohl ovlivnit a ať pokračuje v lokální léčbě. Žalobkyně na něj byla naštvaná a pak už nepřišla. Následně se žalovaný dozvěděl, že vyhledala externího chirurga MUDr. [jméno FO] a zvolila chirurgický postup ošetření. O komplikacích jsou pacienti informováni, když přijdou poprvé, při té první návštěvě, při tom prvním primárním vyšetření proberou anamnézu, klinické vyšetření, přístrojové vyšetření a na základě nálezu pak doporučují terapeutický postup. V případě, že je indikována skleroterapie, tak obeznámí pacienta s technikou ošetření, s průběhem hojení a i s nežádoucími účinky. To tedy dělají při tom prvním primárním vyšetření. Žalobkyně tedy musela být poučena kolegyní MUDr. [jméno FO] při tom prvním vyšetření. [jméno FO] anamnézu, diagnostiku, dělají přístrojové vyšetření a na základě toho vyšetření pak zvolí léčebný postup. Toto vyšetření trvá tak do půl hodiny. Když je návrh na skleroterapii, tak pacienta poučí a pacient se následně objedná a přijde na zákrok. Asi od roku 2019 mají informovaný souhlas, který pacienti podepisují. Před tím to dělali ústně a informovali pacienty ústně. Před zákrokem žalovaný vždy ústně vysvětluje průběh vyšetření, vysvětluje, že se aplikuje do žíly látka a že následně může dojít například k zatvrdnutí kůže, ke vzniku hrudek, k pigmentaci a podobně. Zda pacientku poučil i o těchto extrémně vzácných příhodách, to už neví. Nicméně ty vzácné komplikace můžou být různé až po vznik žilní trombózy. Délka zákroku záleží na tom, zda se jedná o větší nebo menší žíly. U větších žil to může být až 15 minut, u menších žil je to tak 10 minut. Při zákroku žalovaný aplikoval žalobkyni 0,5% etocysklerol, byly zde asi tři vpichy, jednalo se o více lokalit. Jednalo se o jednu ampuli, která má 2 ml.

20. Z výslechu svědka MUDr. [jméno FO] soud zjistil, že žalobkyni viděl v IKEMU, když za ním přišla na vyšetření s již rozvíjející se nekrózou. Přišla za ním po zákroku, po sklerotizačním ošetření, kdy došlo k poškození kůže, a vznikala nekróza. Vyžádalo si to ošetření, které svědek jako chirurg nedělá často. Nicméně žalobkyně měla nekrózu, která se musela vystříhat, odstranily se mrtvé tkáně a již tam byl nějaký zánět. Ve zprávě, ve zdravotnické dokumentaci je určitě popis, jak to probíhalo s tím, že následně žalobkyně dostala antibiotika a přístup už musel být razantní. Toto už nespadá pod dermatologii, takovouto ránu je již potřeba řešit chirurgicky. Pokud by ta rána byla ještě více bolestivá, tak už by to potřebovalo nějakou anestézii, což v tomto případě ještě nebylo potřeba. Svědek je chirurg a jako atestaci a specializaci má cévní chirurgii a jako cévní chirurg má za sebou spousty zákroků. Ošetřování takto hlubokých ran už spadá pod chirurgický zákrok, kdy sám má za sebou spousty, ať už podobných nekróz, nebo i diabetologických nekróz. Je to pro něj v podstatě běžná práce. Po sklerotizaci žil takto hlubokou a velkou nekrózu ještě nikdy neviděl a neošetřoval, nicméně ošetřoval podobné hluboké rány. Takováto komplikace je po sklerotizaci žil vzácná, v této formě a velikosti se to nestává. Spousta těchto nekróz se může řešit místně, nikoli však toto. Dermatonekróza je tedy vzácná a je vzácné, aby to došlo do takovéhoto stavu. Takto to nikdy neviděl. U žalobkyně to byla jediná ischemická nekróza tohoto rozsahu, kterou dělal. Z jeho pohledu byla výjimečná a odstranění nekrózy po sklerotizaci je unikum, protože k tomu běžně nedochází. U žalované dělal cévní chirurgii, tedy miniinvazivní léčbu křečových žil. Od roku 2013 provádí i sklerotizaci žil, u žalované to dělal pouze občas. Dělá stovky zákroků ročně. Poté, co k němu žalobkyně přišla, tak v rámci ošetření udělal vystříhání nekrotické tkáně, bylo postiženo podkoží, tedy bylo zasaženo tukové podkoží a pak samozřejmě vzniká i hlubší jizva. Hojení dál bylo opakované čištění, aby se nastartovala granulace a ránu udržovali čistou s vlhkým hojením. Takto žalobkyně chodila na pravidelné převazy a na čištění. Z počátku chodila obden, kdy to převazovali a následně již méně často. Ta léčba mohla trvat asi 5 měsíců. V té době ještě externě pracoval pro žalovanou a tak tento případ i konzultoval s panem primářem [jméno FO], věděl o tom. Již si nevzpomíná, co mu k tomu říkal. V tomto případě nepřipadala v úvahu konzervativní léčba nekrózy. U žalobkyně již byla rána kontaminována a infikována, to znamená, že už tam byl zánět a byl tam i zánět okolí, to znamená, že dokud se nevyčistila ta nekróza, ta rána a nezaléčilo se to, tak tam i hrozila celková sepse. U sklerotizace jsou spousty vedlejších nežádoucích účinků, pro pacienta je to estetický zákrok, nicméně ty vedlejší účinky můžou být od lokálních změn na kůži, po pigmentaci a u žalobkyně tedy vznikla ta nejhorší varianta, a to když kůže znekrotizuje. Po předložení barevných fotografií nekrózy, svědek k první fotografii uvedl, že to je stav již po vystříhání té černé krusty, která tam byla. Tam už je vidět ta spodina, která není čistá. Je to na začátku toho ošetřování. Asi až při druhém převazu to mohlo takto vypadat. K poslední fotografii svědek uvedl, že to je již léčba nějakým aktivním stříbrem, které se právě používá k léčbě zánětů. Musí to být vlhké, dává se k tomu ještě nějaký další antibakteriální prostředek. Léčba tímto stříbrem je běžná při nekrózách. Dává se to do hlubších poranění kůže a díky tomu se to nemusí převazovat denně. Toto se následně vyndá a vyhodí. Doporučený postup výrobce je to tam dát na 2-3 dny a následně tedy vyndat. Na těch barevných fotografiích je dobře viditelné hojení rány u žalobkyně. Pokud by žalobkyně nepřišla, a zůstala by tam takto znekrotizovaná tkáň, tak by tam vzniklo prostředí bez kyslíku a došlo by k prohloubení toho zánětu, mohlo by zčervenat celé stehno, zánět by se rozšířil a musela by nastat další léčba antibiotiky. Může dojít k rozsáhlému poškození kůže, může dojít až k amputaci nohy. Ten kdo sklerotizaci provádí, tak už může vidět, že látka není aplikována tam, kam má být. Již v průběhu zákroku vidíte, zda je látka aplikována do žíly, nebo ne. Nicméně při vpichu nelze říct, že postižení následně bude takto velké, to vůbec nejde odhadnout, jak velká nekróza následně může vzniknout. Po sklerotizaci není vznik nekrózy a ta nekróza jako taková jiná, než jiné nekrózy. Jedná se prostě o ošetření rány, což je chirurgická práce. Z barevných fotografií je zřejmé, že u žalobkyně dochází k nějakému zánětlivému procesu, že tam dochází k nějaké migraci zánětlivých buněk. Tělo tímto způsobem reaguje na zánět, kůže je nateklá, červená. Nikdo svědka nepřesvědčí, že se to mělo léčit konzervativně. Rána se v čase vyvíjí, mění se, dochází k devastaci tkáně, buňky nejsou vyživované a podobně, to znamená, že 3-4 dny před tím, než žalobkyni viděl, mohla ta rána vypadat jinak. U všeho v lékařských zákrocích existují rizika, samozřejmě i u chirurgického odstranění nekróz, může to být krvácení, mohou to být vedlejší účinky na antibiotika, nicméně volí nejlepší řešení pro pacienta.

21. Z výslechu znalkyně MUDr. [jméno FO], MBA bylo zjištěno, že pana MUDr. [jméno FO], nezná, jméno slyšela poprvé, MUDr. [jméno FO] také vůbec nezná, MUDr. [jméno FO] jí kdysi dávno zkoušel, když vedl kurz angiologie, ale je to již strašně dávno, na počátku její praxe, ve které je již 35 let a ve styku s ním nebyla minimálně 20 let. Znalkyně dále uvedla, že si ke zpracování znaleckého posudku přizvala konzultanta k nejnovějším trendům, jak se má v takovýchto případech postupovat. Postup žalovaných shledali správným. Nevzpomíná si, že by ve spise byly založeny dva zdravotní záznamy ze stejného data, kdy jeden je obsáhlejší, nicméně na faktu, že vznikla nekróza, by se nemělo nic měnit. Po citaci zdravotních záznamů z 12. 5. 2016 v 11:06 hod a dále z 12. 5. 2016 v 11:05 hod znalkyni, znalkyně uvedla, že má za to, že obsahově jsou ty záznamy od lékaře stejné, v tom delším záznamu lékař pouze dopsal, jak žalovanou poučil nebo pacientku poučil a že jí tedy vše řekl. Nicméně po zdravotní stránce je to obsahově stejné, to znamená ten fakt, že vznikla nekróza, to tam je zaznamenáno. Dokumentace asi mohla být vedena lépe, ale to nic nemění na tom, co se pacientce stalo a jak to vzniklo. To znamená, na posudek toto žádný vliv nemělo a posudek mohla na základě spisu zpracovat. Ze zdravotního hlediska v těch dokumentacích rozdíl není. Správná praxe je, že je pouze jedna zdravotnická dokumentace. To jedno poučení je více rozsáhlejší, nicméně i z té první, kratší dokumentace vyplývá, že lékař pacientce něco řekl, že se o tom bavili. Záznam se vypracovává ihned, a buď to píše lékař rovnou, když tam pacientka je, anebo to může i zaznamenávat na diktafon a pak to sestra přepíše, to záleží na lékaři. V daném případě se to asi vypracovávalo ihned, když tam pacientka byla. Zda se ta dokumentace vydává pacientce ihned, či nikoliv, to záleží na lékaři, není to povinnost lékaře pacientovi dávat zprávu okamžitě. Pokud si pacient záznam vyžádá, tak lékař např. řekne, že si tam jenom něco dopíše, a že si pacient může počkat a následně tu zprávu dostane, ale záleží na pacientovi, jestli si tu zprávu vyžádá. Dokumentace by měla být kompletní již po výkonu. K posouzení správnosti postupu žalované byla zdravotnická dokumentace dostačující. K rozdílům v dokumentaci znalkyně uvedla, že si moc neumí vysvětlit, že by tam lékař něco vkládal, navíc zprávu lékař elektronicky podepisuje, to znamená, že v systému už se následně nemůže nic opravovat, ale záleží na programu, jaký lékař používá. Neumí si ani vysvětlit tu minutu v tom čase, respektive ten rozdíl. Informovaný souhlas je výhodný pro lékaře, že pacientku o všem poučil. Nicméně pokud pacientka absolvuje zákrok mockrát jako v tomto případě, tak vychází z toho, že už pacientka vše ví a u takového zákroku je to věc lékaře, jakým způsobem pacientku poučí nebo jak se o tom spolu baví. Nicméně ze zákona k takovémuto zákroku být písemný informovaný souhlas nemusí, stačí ústní. Toto platí v současné době. Pacientka se při takovém zákroku může sama doptávat. Tyto zákroky jsou spíše otázkou důvěry mezi pacientkou a lékařem, než že by to byla otázka života a smrti. Ze spisu vyplývalo, že žalobkyně byla před tím ošetřena vícekrát. Ve spise byly jak barevné, tak i černobílé fotografie, nicméně nezáleží na tom, zda se jedná o barevné či černobílé, na závěru, že tam vznikla nekróza, to nic nemění. U žalobkyně šlo o nekrózu a následně vznikly komplikace. To, že byla ve spise i černobílá fotodokumentace, nemělo na posudek žádný vliv a žádný podstatný význam. Znalkyně dále uvedla, že suchá nekróza vzniká po takovémto zákroku, který byl proveden žalobkyni. A až časem se může vyskytnout mokrá nekróza. Tento stav zhodnotil MUDr. [jméno FO]. Nekróza se dá infikovat okamžitě, muselo by to být ale v dokumentaci. K doktoru [jméno FO] již pacientka přišla ve chvíli, kdy už tam byla infekce, a postup pana MUDr. [jméno FO] byl v pořádku. Pokud pacientka přechází od lékaře k lékaři, tak v podstatě ten postup komplikuje, většinou by takovéto komplikace měl řešit ošetřující lékař. Otázky ohledně léčby mokré nekrózy jsou spíše otázky na MUDr. [Anonymizováno], nicméně pan MUDr. [jméno FO] to v tom znaleckém posudku dostatečně popsal a má to tam vše uvedené. Znalkyně nesouhlasila s tvrzením žalobkyně, že jí nebyly dne 16. 5. 2016 při kontrole u MUDr. [jméno FO] nasazeny žádné léky, neboť si měla aplikovat na ránu Betadin a i předtím jí byly léky dány. Nicméně antibiotika se preventivně nedávají, to je nesmysl. To znamená, že 16. 5. tam ještě žádná mokrá nekróza být nemusela, infekce může vzniknout během 3, 4, 10 hodin, to znamená, že tam mohla vzniknout opravdu těsně před návštěvou MUDr. [jméno FO]. Navíc lékař toho 16. 5. i píše, že pacientce bylo vše vysvětleno, že to pacientka chápe, to znamená, že s ní lékař musel o tom mluvit. Za ty tři dny se následně stav pacientky zhoršil, dostala teplotu. 19. 5. pak MUDr. [jméno FO], již identifikoval vzniklou nekrózu a tuto řešil, ale ta infekce mohla vzniknout kdykoliv těsně před návštěvou pana MUDr. [jméno FO]. Žádný zákrok, jakýkoliv zákrok u lékaře ani odběr krve není bez nežádoucích účinků. Lékař informuje pacienta o nežádoucích účincích, a pokud se pacient rozhodne to absolvovat, pak s tím musí počítat. Může se vyskytnout i zákrok, který má nestandardní nežádoucí účinek. I to se stává a nedají se vyjmenovat všechny nežádoucí účinky, které mohou nastat. Po ústní konzultaci s lékařem se pacient rozhodne, zda to riziko podstoupí, či nikoliv. Pokud pacient absolvuje zákrok poprvé, pak by konzultace měla být delší. V daném případě ale stačila konzultace ústní. Zde předcházel i písemný souhlas, ale již je to z předchozí doby. Co se týče ústní konzultace, tak ta probíhá tak, že pacient přichází k lékaři a například požaduje jako v tomto případě sklerotizaci žil. Následují tedy dotazy lékaře, zda je pacient zdráv, jaké bere léky, co dělá za práci a podobně, pak dojde k samotnému vyšetření pacienta, to znamená vyšetření kůže, nohou a podobně, pak si pacient s lékařem znovu sednou a povídají si již přímo, co tedy pacienta čeká, co lékař navrhuje, v tomto případě tedy skleroterapii a jak to probíhá. Měli by probrat i případné komplikace, které by mohly hrozit. Měla by zde být zmínka i o nekróze. V tomto případě mohou vzniknout tři nežádoucí účinky, a to je pigmentace, trombóza a nekróza tak, jak uváděla ve znaleckém posudku. A ty by měly být zmíněny a pak následně se pacient rozhodne, zda zákrok podstoupí, či nikoliv. Takováto konzultace se předpokládá, že je při úplně tom prvním zákroku, když pacient přijde k lékaři, pokud jsou pak další zákroky, tak už to nemusí být vysvětlováno tak dopodrobna. Pokud chodí pacient na zákroky například jedenkrát za dva roky, tak si to bude pamatovat, pokud přijde po 10 letech, tak by měl poučení lékař zopakovat i s ohledem na to, že pacient mohl prodělat během té doby i různá onemocnění. Pacient ale není nesvéprávný, pokud má pochybnosti, tak si o to má říci, má to zkonzultovat s lékařem, pokud si to nepamatuje, je to velmi individuální. Pokud by to mělo být naprosto správně, tak by lékař nějaké poučení měl dát, nicméně i pacient by si měl říct, že to chce vysvětlit. Např. u skleroterapie žil může pacient říci, já lékaři nevěřím, já tam nejdu, on mi to dostatečně nevysvětlil. Nevěří však tomu, že by lékař, tedy pan MUDr. [jméno FO], neřekl žalobkyni ani slovo. Jakákoliv nekróza je pekelně bolestivá. Nediví se žalobkyni, že se vyděsila. Jedná se o rozpad tkáně.

22. Z dalších provedených důkazů soud nezjistil nic podstatného pro danou věc, dalšími důkazy řízení nedoplňoval, provedené důkazy považoval za věrohodné a dostatečné k náležitému zjištění skutkového stavu potřebného pro řádné rozhodnutí ve věci. Další zdravotní dokumentaci žalobkyně hodnotila podrobně znalkyně a její konzultant ve svém znaleckém posudku. Soud nepřistoupil k výslechu MUDr. [jméno FO], neboť o pravosti zdravotního záznamu z 16. 8. 2005 neměl pochybnosti. Žalovaní doložili tuto lékařskou zprávu hned při prvním vyjádření k žalobě, tedy v době, kdy ze strany žalobkyně nebylo ještě namítáno, že by nebyla o rizicích léčby poučena. Soud dále nepřistoupil ani k výslechu konzultanta MUDr. [Anonymizováno], neboť má za to, že se konzultant k otázce správnosti postupu žalovaných vyjádřil dostatečně jasně a srozumitelně ve znaleckém posudku, což potvrdila při svém výslechu i znalkyně a jeho výslech by tak byl nadbytečný. Konzultant byl seznámen i s barevnými fotografiemi, které byly součástí spisu a na základě zdravotnické dokumentace a obsahu spisu pochybení MUDr. [jméno FO] neshledal. Soud nepřistoupil ani k výslechům dalších navrhovaných svědků (manžel žalobkyně, pan [jméno FO]), neboť jejich výslech shledal s ohledem na dostatečně zjištěný skutkový stav jako nadbytečný, ani k výslechu navrhovaných pacientek žalované 1, neboť tyto by mohly vypovídat pouze o svých vlastních zkušenostech se zákrokem, nikoli o zákroku žalobkyně, u kterého přítomny nebyly. Po provedeném dokazování a zhodnocení všech důkazů jednotlivě i v jejich vzájemné souvislosti dospěl soud k závěru, že žaloba není důvodná.

23. Dle § 2636 odst. 1 zákona č. 89/2012 Sb., občanského zákoníku (dále jen o.z.) smlouvou o péči o zdraví se poskytovatel vůči příkazci zavazuje pečovat v rámci svého povolání nebo předmětu činnosti o zdraví ošetřovaného, ať již je jím příkazce nebo třetí osoba.

24. Dle § 2638 odst. 1 o. z. poskytovatel srozumitelně vysvětlí ošetřovanému zamýšlené vyšetření i navrhovanou péči o zdraví; po příslušném vyšetření poskytovatel vysvětlí ošetřovanému jeho zdravotní stav a péči o zdraví i při dalším postupu. Žádá-li o to ošetřovaný, podá mu poskytovatel vysvětlení v písemné formě.

25. Dle § 2643 odst. 1 o. z. poskytovatel postupuje podle smlouvy s péčí řádného odborníka, a to i v souladu s pravidly svého oboru.

26. Podle § 2910 o. z. škůdce, který vlastím zaviněním poruší povinnost stanovenou zákonem a zasáhne tak do absolutního práva poškozeného, nahradí poškozenému to, co tím způsobil. Povinnost k náhradě vznikne i škůdci, který zasáhne do jiného práva poškozeného zaviněným porušením zákonné povinnosti stanovené na ochranu takového práva.

27. Podle § 2914 o. z. věta první kdo při své činnosti použije zmocněnce, zaměstnance nebo jiného pomocníka, nahradí škodu jím způsobenou stejně, jako by jí způsobil sám.

28. Podle § 2958 o. z. při ublížení na zdraví odčiní škůdce újmu poškozeného peněžitou náhradou, vyvažující plně vytrpěné bolesti a další nemajetkové újmy; vznikla-li poškozením zdraví překážka lepší budoucnosti poškozeného, nahradí mu škůdce i ztížení společenského uplatnění. Nelze-li výši náhrady takto určit, stanoví se podle zásad slušnosti.

29. Podle § 2960 o.z. hradí škůdce též účelně vynaložené náklady spojené s péčí o zdraví poškozeného, s péčí o jeho osobu nebo jeho domácnost tomu, kdo je vynaložil; požádá-li o to, složí mu škůdce na tyto náklady přiměřenou zálohu.

30. Podle ust. § 4 odst. 5 zákona č. 372/2011 Sb., o zdravotnických službách náležitou odbornou úrovní se rozumí poskytování zdravotních služeb podle pravidel vědy a uznávaných medicínských postupů, při respektování individuality pacienta, s ohledem na konkrétní podmínky a objektivní možnosti.

31. Podle § 31 odst. 1 zákona č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování je poskytovatel povinen a) zajistit, aby byl pacient srozumitelným způsobem v dostatečném rozsahu informován o svém zdravotním stavu a o navrženém individuálním léčebném postupu a všech jeho změnách (dále jen „informace o zdravotním stavu“), b) umožnit pacientovi nebo osobě určené pacientem klást doplňující otázky vztahující se k jeho zdravotnímu stavu a navrhovaným zdravotním službám, které musí být srozumitelně zodpovězeny 32. Podle § 34 odst. 1 zákona č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování se souhlas s poskytnutím zdravotních služeb (dále jen „souhlas“) se pokládá za a) svobodný, je-li dán bez jakéhokoliv nátlaku, b) informovaný, je-li pacientovi před vyslovením souhlasu podána informace podle § 31; souhlas se pokládá za informovaný také v případě, že se pacient podle § 32 odst. 1 podání informace vzdal. Podle odst. 2 se písemná forma souhlasu se vyžaduje, pokud tak stanoví jiný právní předpis nebo pokud tak s ohledem na charakter poskytovaných zdravotních služeb určí poskytovatel.

33. Podle ust. § 45 odst. 1 zákona č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování, poskytovatel je povinen poskytovat zdravotní služby na náležité odborné úrovni, vytvořit podmínky a opatření k zajištění uplatňování práv a povinností pacientů a dalších oprávněných osob, zdravotnických pracovníků a jiných odborných pracovníků při poskytování zdravotních služeb.

34. Soud se nejprve zabýval otázkou pasivní legitimace žalovaných. Zdravotní služby je v souladu se zákonem č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování, oprávněn poskytovat pouze poskytovatel zdravotních služeb disponující oprávněním k poskytování zdravotních služeb. Takovým poskytovatelem zdravotních služeb je v daném případě žalovaná 1. Žalovaný 2 je lékařem a zaměstnancem žalované 1, jako takový není poskytovatelem zdravotních služeb. Dle § 2914 odst. 1 o. z. by tak za náhradu škody odpovídala pouze žalovaná 1, nikoli žalovaný 2. Ve vztahu mezi žalobkyní a žalovaným 2 soud žalobu zamítl z důvodu nedostatku pasivní legitimace na straně žalovaného 2.

35. Žalobkyně se žalobou domáhala úhrady bolestného ve výši 29 113,70 Kč, ztížení společenského uplatnění ve výši 29 113,70 Kč, náhrady za ztrátu na výdělku ve výši 73 626 Kč, náhradu cestovních nákladů ve výši 5 103 Kč, nákladů za léky ve výši 703 Kč a nákladů spojených s vypracováním znaleckého posudku ve výši 14 399 Kč. Ke vzniku odpovědnosti za škodu musí být vždy splněny základní předpoklady, kterými jsou porušení právní povinnosti, vznik škody, příčinná souvislost mezi porušením povinnosti a vznikem škody a zavinění jako předpoklad subjektivní povahy. Tyto podmínky vzniku odpovědnosti za škodu musí být splněny kumulativně. Existenci těchto předpokladů prokazuje poškozený, zavinění škůdce se předpokládá a je na něm, aby prokázal, že vznik škody nezavinil. Právním důvodem vzniku odpovědnosti za škodu je porušení právní povinnosti (příkaz chovat či nechovat se určitým stanoveným způsobem), které může spočívat v jednání nebo opomenutí jednání, k němuž byl škůdce povinen. Protiprávnost určitého jednání potom musí způsobit určité následky, kterým je v případě odpovědnosti za škodu její vznik. Aby byla naplněna odpovědnost za škodu, musí být protiprávní jednání v příčinné souvislosti se vznikem škody. Při poskytování zdravotní péče se prvek protiprávnosti (nezákonnosti) odvíjí od základní povinnosti poskytovatele vykonávat svou činnost řádně, tzv. postupem lege artis. Tento latinský zjednodušující termín vystihuje požadavek vyvarovat se jak léčebného postupu či zákroku, který není v souladu se současnými poznatky lékařské vědy, tak opomenutí tam, kde bylo třeba určitým způsobem jednat. Jde o jinak formulovaný požadavek na poskytování péče, která má být lege artis medicinae, tedy na úrovni dostupných poznatků a postupů, jež nabízí v daný okamžik lékařská věda. Pro posouzení náležitosti poskytnuté péče je významné rovněž uvážení možností, prostředků či informací, jimiž v daném místě a čase objektivně vzato disponuje lékař a s jejichž pomocí se rozhoduje k určitým krokům či postupům. Pro úplnost lze odkázat i na úpravu obsaženou v čl. 4 Úmluvy o biomedicíně, č. 96/2001 Sb. m. s., podle nějž jakýkoliv zákrok v oblasti péče o zdraví, včetně vědeckého výzkumu, je nutno provádět v souladu s příslušnými profesními povinnostmi a standardy. Tady je definice primárně odvinuta právě od profesních norem coby měřítka dostatečně odborného a kvalitního přístupu.

36. V řízení soud při hodnocení důkazů vycházel zejména ze závěrů znaleckého posudku, který vypracovala znalkyně [jméno FO] za pomoci konzultanta MUDr. [Anonymizováno], Ph.D. a z výslechu znalkyně při jednání. Znalkyně i její konzultant považovali postup žalované 1 i žalovaného 2 při i po zákroku skleroterapie žil za správný v souladu s platnými doporučenými postupy. Lékaři uvedli, že nekróza po skleroterapii patří mezi rizika předmětného zákroku, není projevem špatně odvedeného ošetření, ale náhodným jevem. Její vznik nemůže operatér ovlivnit. Postup žalovaných tak byl dle znalkyně a jejího konzultanta lege artis. Lékaři ve znaleckém posudku potvrdili, že nekróza vznikla u žalobkyně po provedené sklerotizaci žil dne 12. 5. 2016. V době, kdy se žalobkyně dostavila k žalovanému 2 (16. 5. 2016) se vznikajícími obtížemi - bolest, zarudnutí, žalovaný 2 žalobkyni komplikace vysvětlil a konstatoval, že je třeba dále konzervativně ošetřovat ránu. Tento postup byl dle posuzujících lékařů v prvních dnech po vzniku nekrózy odborně správný a nejbezpečnější. Znalkyně potvrdila, že dle dokumentace i sdělení žalobkyně, se u žalobkyně do 16. 5. 2016 vyvinula suchá nekróza, jejíž léčba je vždy konzervativní. Naopak, pokud by již v této fázi léčby došlo k nešetrnému odstranění nekrotické tkáně, negativně by to ovlivnilo následný kosmetický efekt postnekrotické jizvy, která je vždy výsledkem takového zákroku. V daném případě byl tedy důležitý okamžik, ve kterém se žalobkyně dostavila za žalovaným 2, kdy z doložené zdravotní dokumentace a i výslechu žalovaného 2 bylo zřejmé, že konzervativní postup byl v této fázi léčby tím nejlepším řešením. Z provedeného dokazování tak vyplynulo, že ze strany žalovaných nedošlo k žádnému protiprávnímu jednání, tj. k postupu non lege artis. V řízení tak nebylo zjištěno, že by žalobkyni v souvislosti s léčebným zákrokem u žalované vznikla škoda na zdraví ve smyslu ust. § 2910 o. z.. Jestliže není prokázáno protiprávní jednání žalované 1, nemůže být dán nárok na náhradu škody na zdraví, neboť není dána ani příčinná souvislost mezi zdravotním stavem žalobkyně a zákrokem u žalované 1.

37. V řízení bylo též z výslechu znalkyně prokázáno, že MUDr. [jméno FO] nemusel dávat žalobkyni podepsat informovaný souhlas, neboť ze zdravotnické dokumentace je zřejmé, že žalobkyni vše vysvětlil ústně a žalobkyně byla se zákrokem srozuměna. MUDr. [jméno FO] toto potvrdil též při svém výslechu. Pokud by žalobkyni nebylo něco jasné, mohla se svého ošetřujícího lékaře doptat, což neučinila. Pro takovýto typ zákroku není nutné mít písemný informovaný souhlas pacienta před každým zákrokem skleroterapie žil. Žalobkyně byla navíc dlouhodobou pacientkou žalované 1, tyto zákroky podstupovala v minulosti i v jiných zdravotnických zařízeních opakovaně, měla tak s tímto typem zákroku zkušenosti. O rizicích zákroku byla navíc informována při prvním vyšetření u žalované 1 MUDr. [jméno FO], která o tom učinila zápis do lékařské zprávy. Pokud žalobkyně namítala, že se dne 16. 8. 2005 nemohla dostavit k MUDr. [jméno FO], neboť ten den jela na dotočnou pořadu [Anonymizováno] do [adresa] a lékařská zpráva z 16. 8. 2005 je zfalšováná, k tomu soud podotýká, že lékařská zpráva ze dne 16. 8. 2005 byla soudu předložena ještě před tím, než žalobkyně začala namítat nedostatek informovaného souhlasu se zákrokem. Navíc skutečnost, že se žalobkyně dostavila dne 16. 8. 2005 k MUDr. [jméno FO], nevylučuje, že později v tentýž den mohla jet i na dotočnou do [adresa]. U žalobkyně tak šlo o předpokládaný tzv. konkludentní souhlas, kdy lékař u pacientů, kteří tento zákrok podstupují opakovaně, písemně nezaznamenávají souhlas ke každému jednotlivému výkonu. V takovýchto případech znalkyně připustila, že písemný informovaný souhlas být dán nemusí, když je navíc zřejmé, že žalovaný 2 s žalobkyní zákrok konzultoval. Nejvyšší soud v rozsudku ze dne 20. 1. 2023 sp. zn. 25 Cdo 3100/2021 vyložil, že přes zažitou praxi používání formulářů pro udělení informovaného souhlasu není pro jeho udělení písemná forma zpravidla nutná (a mnohdy postačí ústní či dle okolností dokonce konkludentní poskytnutí souhlasu). S ohledem na potřebu, aby pacient informacím skutečně porozuměl, je naopak ústní vysvětlení zákroku a jeho následků stěžejní. Nejvyšší soud současně zdůraznil, že při posuzování, zda např. nemocnice svým povinnostem ohledně informovaného souhlasu dostála, je nutné vždy přihlédnout k okolnostem, za kterých byl lékařský zákrok prováděn a které mu předcházely.

38. Další námitka žalobkyně, že žalovaná měnila zdravotnickou dokumentaci ze dne 12. 5. a 16. 5. 2016 tím, že došlo k dodatečné úpravě záznamů jejich doplněním, není pro tento spor relevantní, neboť nebyl měněn obsah lékařských zpráv, tedy skutečnost, že došlo po skleroterapii žil k nekróze, jak dál postupovat a jaké léky byly lékařem předepsány. I znalkyně uvedla, že po zdravotní stránce jsou lékařské zprávy obsahově stejné a na závěry znaleckého posudku to žádný vliv nemělo. I v případě, že by ze strany žalované 1 nebo žalovaného 2 došlo k následnému doplnění lékařských zpráv a tedy ke změně ve zdravotnické dokumentaci, což by se jistě jevilo jako nepřípustné, nemělo by to pro daný spor žádnou relevanci i s ohledem na závěry znalkyně. Soud tak nehodnotil ani znalecký posudek Ing. [jméno FO], neboť tento byl pro daný spor nadbytečný.

39. Ze všech výše uvedených důvodů soud žalobu jako nedůvodnou zamítl (výrok I.).

40. O náhradě nákladů řízení rozhodl soud podle § 142 odst. 1 zákona č. 99/1963 Sb., občanského soudního řádu (dále jen „o. s. ř.”), tak, že přiznal žalovaným, jež byli v řízení zcela úspěšní, nárok na náhradu nákladů řízení v částce 340 146,08 Kč. Tyto náklady sestávají z nákladů zastoupení advokátem, kterému náleží odměna stanovená dle § 6 odst. 1 a § 7 vyhlášky č. 177/1996 Sb., advokátního tarifu, (dále jen „a. t.”) z tarifní hodnoty ve výši 357 471,70 Kč za 17 úkonů právní služby po 9 740 Kč za 1 úkon právní služby dle § 11 odst. 1 písm. a) vyhlášky - převzetí a příprava zastoupení; písm. d) vyjádření ze dne 4. 10. 2019, ze dne 17. 1. 2020, ze dne 16. 2. 2021, ze dne 27. 9. 2021 – otázky na znalce, ze dne 28. 7. 2022 – námitky proti osobě znalce, ze dne 25. 8. 2023, závěrečný návrh ze dne 4. 2. 2025; písm. g) účast na jednání dne 19. 1. 2021, dne 18. 5. 2021 (2 úkony právní služby - jednání přesáhlo 2 hodiny), dne 17. 1. 2024, dne 30. 4. 2024 (2 úkony právní služby - jednání přesáhlo 2 hodiny), dne 6. 8. 2024, dne 10. 1. 2025, dne 28. 2. 2025, a 12 náhradami hotových výdajů po 300 Kč (ust. § 13 odst. 3 uvedené vyhlášky) a 3 náhradami hotových výdajů po 450 Kč. Celkové náklady tak činí částku 206 341,30 Kč zahrnující ve smyslu ust. § 137 odst. 3 o. s. ř. rovněž 21% daň z přidané hodnoty z odměny advokáta a náhrady jeho hotových výdajů. Podle § 12 odst. 3 a. t. jde-li o společné úkony při zastupování nebo obhajobě dvou nebo více osob, náleží advokátovi za každou takto zastupovanou nebo obhajovanou osobu mimosmluvní odměna snížená o 20%. Žalované 1 tak náleží náhrada nákladů řízení ve výši 206 341,30 Kč snížená o 20%, tj. 165 073,04 Kč. Soud k nákladům řízení u žalované 1 připočetl dále částku 10 000 Kč, kterou žalovaná 1 uhradila jako zálohu na znalecký posudek. Vzhledem k tomu, že žalobkyně, která byla v řízení neúspěšná, má povinnost hradit i náklady, jež byly přiznány znalkyni MUDr. [jméno FO], uložil žalobkyni zaplatit i tyto náklady, které hradila žalovaná 1. Náklady žalované 1 činí celkem 175 073,04 Kč. Žalovanému 2 náleží náhrada nákladů řízení ve výši 206 341,30 Kč snížená o 20%, tj. částky 165 073,04 Kč. Náklady řízení byly přisouzeny v obecné pariční lhůtě (ust. § 160 odst. 1 věta prvá před středníkem o. s. ř.) a na zákonné platební místo (§ 149 odst. 1 o. s. ř.).

41. O povinnosti žalobkyně uhradit České republice – Obvodnímu soudu pro Prahu 5 znalečné ve výši 17 993 Kč, rozhodl soud v souladu s ust. § 148 odst. 1 o.s.ř., podle kterého má stát podle výsledků řízení proti účastníkům právo na náhradu nákladů řízení, které platil, pokud u nich nejsou předpoklady pro osvobození od soudních poplatků. V dané věci byla žalobkyně osvobozena od soudního poplatku ze zákona, to však neznamená, že je automaticky vyloučena z úhrady nákladů státu, které stát prokazatelně uhradil, když jiné předpoklady pro osvobození od soudních poplatků soud neshledal, ani je žalobkyně netvrdila. Znalkyni bylo přiznáno znalečné v celkové výši 27 993 Kč. Žalovaná 1 složila zálohu na vypracování znaleckého posudku ve výši 10 000 Kč, fakticky je tedy žalobkyně povinna zaplatit na nákladech státu - znalečném částku ve výši 4 832,50 Kč (výrok IV.).

Poučení