30 Co 180/2024 - 698

Rubrum

Městský soud v Praze jako soud odvolací rozhodl v senátu složeném z předsedkyně JUDr. Jany Knotkové, soudce Mgr. Zdeňka Váni a soudkyně JUDr. Kateřiny Kodetové ve věci žalobce: [Jméno zainteresované osoby 0/0][Datum narození zainteresované osoby 0/0] [Adresa zainteresované osoby 0/0] zastoupený advokátem [Jméno zástupce zainteresované osoby 0/0] sídlem [Adresa zástupce zainteresované osoby 0/0] proti žalované: [ústav], IČO [IČO zainteresované společnosti 0/0], sídlem [Adresa zainteresované společnosti 0/0] za účasti vedlejšího účastníka na straně žalované: [Jméno zainteresované společnosti 1/0], IČO [IČO zainteresované společnosti 1/0] sídlem [Adresa zainteresované společnosti 1/0] zastoupená advokátem [tituly před jménem] [jméno FO], [tituly za jménem]. sídlem [Adresa zástupce zainteresované společnosti 1/0] o náhradu škody na zdraví o odvolání žalované a vedlejšího účastníka proti rozsudku Obvodního soudu pro Prahu 6 ze dne 16. února 2024 č. j. 9 C 425/2014-618 takto:

Výrok

I. Rozsudek soudu prvního stupně se mění tak, že se zamítá žaloba o zaplacení 103.138.859,72 Kč s příslušenstvím.

II. Žalované a vedlejšímu účastníku na straně žalované se nepřiznává náhrada nákladů řízení před soudy obou stupňů.

III. Žalobce je povinen zaplatit České republice na nákladech řízení na účet Obvodního soudu pro Prahu 6 částku 61.806,70 Kč do tří dnů od právní moci rozsudku.

IV. Žalobce je povinen zaplatit České republice na nákladech odvolacího řízení na účet Městského soudu v Praze částku 31.770,50 Kč do tří dnů od právní moci rozsudku.

Odůvodnění

1. Napadeným mezitímním rozsudkem soud prvního stupně rozhodl, že základ žalobního nároku žalobce je důvodný (výrok I.) a že o výši nároku a nákladech řízení bude rozhodnuto v konečném rozhodnutí (výrok II.).

2. Rozhodl tak o žalobě, kterou se žalobce po žalované domáhá náhrady škody na zdraví, konkrétně zaplacení částky 103.138.859,72 Kč s příslušenstvím, s tím, že mu tato byla způsobena nesprávným postupem žalované při poskytování zdravotních služeb v souvislosti s úrazem, který utrpěl dne [datum] při výbuchu protitankové střely na akci pořádané [správní orgán], přičemž v důsledku zanedbání zdravotní péče zaviněné žalovanou mu byla dne [datum] amputována [Anonymizováno] končetina. Dle žalobce zdravotnický personál žalované pochybil zejména při pooperační péči o něj, kdy došlo k prodlení s reoperací bypassu podkolenní tepny, což vedlo ke vzniku septického stavu [Anonymizováno] končetiny a následně k nutnosti její amputace.

3. Žalovaná navrhla zamítnutí žaloby s tím, že v průběhu poskytování zdravotní péče žalobci nedošlo z její strany k jakémukoli zanedbání zdravotní péče, ani k postupu non lege artis, naopak operační výkon byl proveden podle uznávaných medicínských postupů s respektováním individuality pacienta s ohledem na konkrétní podmínky a objektivní možnosti.

4. Vedlejší účastník na straně žalované se ztotožnil s obranou žalované a navrhl zamítnutí žaloby.

5. Ve věci již bylo jednou rozhodováno soudem prvního stupně, a to mezitímním rozsudkem ze dne 19. 12. 2022 č. j. [spisová značka]. K odvolání žalované a vedlejšího účastníka pak odvolací soud usnesením ze dne 20. 6. 2023 č. j. [spisová značka] rozsudek soudu prvního stupně zrušil a věc mu vrátil k dalšímu řízení. Podle odvolacího soudu v řízení dosud nebyly prokázány všechny předpoklady odpovědnosti žalované za škodu žalobce – konkrétně tedy příčinná souvislost mezi zatím prokázaným nesprávným postupem žalované (prodlení mezi podezřením na neprůchodnost/objednáním sono vyšetření a samotným provedením sono vyšetření, kterým byla neprůchodnost potvrzena) a vznikem škody žalobce v podobě amputace dolní končetiny. Proto bude v dalším řízení na soudu prvního stupně, aby v tomto směru vedl dokazování a případně žalobce poučil ve smyslu § 118a odst. 3 o. s. ř., neboť důkazní břemeno stran splnění všech předpokladů odpovědnosti za škodu, tedy i prokázání příčinné souvislosti, leží v projednávané věci na žalobci. Dosud provedené důkazy příčinnou souvislost neprokazují.

6. Soud prvního stupně po provedeném dokazování, které podrobně popsal pod body 8 – 17 rozsudku, dospěl k následujícímu skutkovému závěru: Dne [datum] při akci pořádané [správní orgán] došlo u žalobce ke zraněním způsobeným samovolným výbuchem protitankové střely, v důsledku čehož žalobce utrpěl vážná zranění zasažením oblasti hlavy a [Anonymizováno] končetiny (přerušení [Anonymizováno] tepny), kdy došlo k masivnímu krvácení a jedině v důsledku poškození [Anonymizováno] tepny byl žalobce ohrožen na životě vykrvácením. Žalobce byl dopraven záchrannou službou do zdravotnického zařízení žalované, kde bezprostředně po převozu (14:50 hod.) byl operován [tituly před jménem] [jméno FO], sice neatestovaným v oboru cévní chirurgie, nicméně majícím cca desetiletou praxi v týmu žalované pro cévní chirurgii, a v průběhu operace poškozená a přerušená část tepny v oblasti nad [Anonymizováno] byla osazena žilní náhradou (tzv. bypassem) o dvojnásobném průměru oproti rekonstruovanému úseku tepny, čímž došlo ke zprůchodnění celé tepny levé dolní končetiny. Bezprostředně po provedení operace byly pulzace na [Anonymizováno] končetině označeny jako sporné. V následné pooperační péči z 1. 11. 2012 na 2. 11. 2012 dekurzy zaznamenávají zprvu nehmatný puls na provedené rekonstrukci, následně o půlnoci již pulz hmatný, a následně pak již dne 2. 11. 2012 7:08 opět pulz hmatný. Vyšetření k ověření průchodnosti rekonstrukce provedeno nebylo, a to ani sonografické vyšetření, ani tzv. oxymetrie. Druhého dne po operaci v souvislosti s vyšetřením, které prováděl [tituly před jménem] [jméno FO] v době 9:45 hod. nebylo postaveno na jisto, zda je rekonstrukce průchodná, proto dal pokyn k ověření této skutečnosti pomocí ultrazvuku, kdy tento výkon byl však proveden až v odpoledních hodinách v 15:35 hod. s výsledkem, že tepna je neprůchodná, k průtoku krve nedochází a v rekonstruované části došlo k uzávěru. O provedení ultrazvuku bylo zažádáno až cca 13:10 hod. a k následné reoperaci [tituly před jménem] [jméno FO], který byl k reoperaci povolán jako atestovaný cévní chirurg [ústav], došlo až v 18:30 hod., po které došlo opět ke zprůchodnění krve tepnou. Po provedené zákroku však [tituly před jménem] [jméno FO] shledal známky nástupu tzv. kompartment syndromu, projevujícím se nevratnými změnami na poškozené tkáni, přičemž nekróza tkáně se v noze šířila a v důsledku toho pak byla indikována pracovníky žalované amputace [Anonymizováno] končetiny žalobce dne 23. 11. 2012, která byla provedena v části nad [Anonymizováno].

7. Soud prvního stupně skutkově uzavřel, že z vytýkaných pochybení žalované, jak vyplývají ze znaleckého posudku [tituly před jménem] [jméno FO] a odborného vyjádření [tituly za jménem] [jméno FO], které nalézací soud hodnotil jako listinný důkaz, je nedůvodnou výtka směrem k žalované v nepodání heparinu nitrožilní formou, neboť vzhledem k rozsáhlým poraněním žalobce by takový postup mohl vést k ohrožení žalobce na životě nitrolebním krvácením, a to zejména s ohledem na rozsah a povahu zranění (výbuch munice u hlavy žalobce). V tomto směru považoval závěry znaleckého [ústav] za velmi přesvědčivé a relevantně nezpochybněné. Za nedůvodnou považoval nalézací soud i námitku žalobce směrem k provedení operace neatestovaným operatérem, když tato námitka byla toliko obecného rázu, aniž by bylo tvrzeno konkrétní relevantní pochybení na straně operatéra, kterému žalobce bez pochybností vděčí za svůj život.

8. Pokud však jde o následnou pooperační péči, a to již od ukončení samotné první operace, zde naopak prvostupňový soud dospěl k závěru, že s ohledem na povahu a rozsah operace, bylo zcela na místě, aby stav žalobce byl monitorován důsledněji, a při sebemenším podezření na neprůchodnost rekonstrukce, která jako jediná byla označena jako život žalobce ohrožující, byla provedena příslušná nezbytná vyšetření, a to např. sonografické, které by spolehlivěji dalo závěr o průchodnosti rekonstrukce a umožnilo tak adekvátně reagovat na zjištěnou neprůchodnost. Tak tomu mělo být nejpozději ihned poté, co pulzace byly označeny jako sporné, resp. posléze nehmatné. Monitorování žalobce s ohledem na povahu jeho zranění a povahu provedené operace bylo v rozporu s požadavky náležité lékařské péče. I prokázaný sled událostí dne 2. 11. 2012 zaznamenaný v lékařské dokumentaci ukazuje na pochybení žalované, kdy prodleva vyšších jednotek hodin mezi indikací potřebných vyšetření (k jejichž indikaci mohlo při řádném monitorování žalobce dojít dříve), jejich objednáním a následným provedení dle závěru obvodního soudu jednoznačně ukazuje na pochybení žalované a porušení institutu lékařské péče na náležité odborné úrovni. Na tom se shodují všichni znalci. Přitom tato doba prodlení podle závěrů [tituly před jménem] [jméno FO], které [tituly před jménem] [jméno FO] (obhajující posudek znaleckého ústavu [ústav]) nijak v rámci jejich společného (konfrontačního) výslechu nezpochybnil, naopak s nimi vyjádřil souhlas, s ohledem na dobu poškození a nevratných změn tkání, jako je popsal [tituly před jménem] [jméno FO], byla dle názoru prvostupňového soudu pro ztrátu končetiny žalobce zásadní.

9. Obvodní soud proto zkoumal, zda v rámci doplněného dokazování byla prokázána i příčinná souvislost mezi nepochybně prokázaným pochybením na straně žalované (v důsledku prodlení v pooperační péči) a následkem v podobě amputace [Anonymizováno] končetiny žalobce. Příčinnou souvislost měl za prokázanou. K takovému skutkovému závěru nalézací soud vedl především konfrontační výslech znalců [tituly před jménem] [jméno FO] a [tituly před jménem] [jméno FO], kdy výslech [tituly před jménem] [jméno FO] byl zásadně přesvědčivý, přitom reakce [tituly před jménem] [jméno FO] byly zdrženlivé. Přitom k jednoznačně vyslovenému závěru [tituly před jménem] [jméno FO] o pochybení žalované v rámci následné pooperační péče jako hlavní příčiny následné amputace [Anonymizováno] končetiny žalobce se [tituly před jménem] [jméno FO] nijak zásadně nevymezil. Soud prvního stupně se po doplnění dokazování přiklonil jednoznačně k odborným závěrům [tituly před jménem] [jméno FO], který byl i [tituly před jménem] [jméno FO] před odvolacím soudem vylíčen jako uznávaný odborník, naproti tomu soud krajně pochybuje o neurčitých a nejasných názorech [tituly před jménem] [jméno FO] stran příčinné souvislosti, kdy tento ani nepotvrzuje, avšak ani jednoznačně nevyvrací, existenci příčinné souvislosti, jakkoliv uznává, že prodlevy žalované v pooperační péči nebyly běžné. Z takových vyjádření nelze vyvodit závěr o neexistenci příčinné souvislosti. [tituly před jménem] [jméno FO] sice jako možné příčiny amputace [Anonymizováno] končetiny žalobce označil vedle samotného uzávěru rekonstrukce ještě přiložení pneumatického turniketu a dále samotnou povahu zranění žalobce, nicméně zaškrcení končetiny škrtidlem a následně pneumatickým turniketem (doba ischemie způsobená touto příčinou) netrvalo po nijak zásadní dobu, nadto jde spíše o argument, který by měl vést k pečlivějšímu monitorování žalobce po provedení samotné rekonstrukce (první operace), kterého se však žalobci nedostalo. Prvostupňový soud proto uzavřel, že ischemie způsobená zaškrcením bezprostředně po incidentu nemohla vést k nevratným změnám tkání, resp. jejich odumírání. Oproti tomu prodlevy potřebných vyšetření po provedené rekonstrukci již byly časově natolik zásadní, že podle závěrů [tituly před jménem] [jméno FO] vedly k nevratným změnám, které vyústily v rozvinutí tzv. kompartment syndromu a následné amputaci [Anonymizováno] končetiny. Existenci příčinné souvislosti mezi pochybením žalované v náležité pooperační péčí (počínající samotným okamžikem po provedení rekonstrukce tepny – první operace) a amputací jeho [Anonymizováno] končetiny se žalobci podařila prokázat konfrontačním výslechem znalců, při němž byl [tituly před jménem] [jméno FO] zásadně přesvědčivější oproti [tituly před jménem] [jméno FO] jako zástupci znaleckého ústavu.

10. Takto zjištěný skutkový stav soud prvního stupně po právní stránce posoudil podle ustanovení § 420 a § 444 odst. 1 zákona č. 40/1964 Sb., občanského zákoníku (dále jen „obč. zák.“) ve spojení s § 28 a § 45 zákona č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování, načež dospěl k závěru, že v projednávaném případě jsou naplněny základní předpoklady odpovědnosti žalované za škodu na zdraví žalobce. Postup žalované v pooperační péči žalobce nebyl správný ve smyslu ustanovení § 45 zákona č. 372/2011 Sb. a protože porušením této povinnosti byla žalobci způsobena škoda na zdraví, odpovídá za ni žalovaná podle § 420 obč. zák. Soud prvního stupně přitom považoval za účelné ve věci rozhodnout toliko co do základu uplatněného nároku podle § 152 odst. 2 o. s. ř. O nákladech řízení nebylo rozhodováno, neboť se nejednalo o konečné rozhodnutí ve věci.

11. Proti tomuto rozsudku podali včasné odvolání žalovaná a vedlejší účastník.

12. Žalovaná namítala, že z konfrontačního výslechu [tituly před jménem] [jméno FO] a [tituly před jménem] [jméno FO] nevyplývá žádná skutečnost, která by mohla deklarovat tvrzení prvostupňového soudu tom, ze názory [tituly před jménem] [jméno FO] jsou neurčité a nejasné. Naopak v rámci protokolace konfrontačního výslechu [tituly před jménem] [jméno FO] uvedl, že nemá důvod uvést žádné nové skutečnosti a odkázal na znalecký posudek a dále na svůj výslech před soudem prvního stupně a výslech před odvolacím soudem. Současně [tituly před jménem] [jméno FO] uvedl, že trvá na všem, co uvedl. [tituly před jménem] [jméno FO] v rámci konfrontačního výslechu dále uvedl, že s některými komentáři [tituly před jménem] [jméno FO] souhlasí a na některé má naopak jiný názor. Závěry znaleckého ústavu [ústav] jednoznačně potvrzují neexistenci příčinné souvislosti mezi prodlevou ze strany žalované a vznikem škody žalobce v podobě amputace [Anonymizováno] končetiny. Vzhledem k tomu, ze [tituly před jménem] [jméno FO] byl nucen opustit soudní jednání před soudem prvního stupně v době probíhajícího konfrontačního výslechu s konstatováním, že je případně na výzvu soudu připraven předložit další písemné stanovisko, jestliže ho soud bude potřebovat. Je tak otázkou, zda konfrontační výslech obou znalců byl proveden v takovém rozsahu, aby byla odstraněna rozporná tvrzení mezi oběma znalci, protože výslech znalce [tituly před jménem] [jméno FO] trval ještě nadále po opuštění jednání [tituly před jménem] [jméno FO]. Žalovaná připomněla, že zástupce znaleckého ústavu na jednání odvolacího soudu zcela jasně vyjádřil, že v projednávané věci jsou minimálně tři významné faktory, které vedly k amputaci levé dolní končetiny žalobce: 1) samotné poranění, 2) použití turniketu během transportu žalobce, kdy [Anonymizováno] byla po celou dobu ischemická, a to až do doby našití bypassu při první operaci, 3) vznik uzávěry, a tedy další perioda ischemie, která byla nakonec řešena reoperací, přičemž však nelze dovodit, který z těchto tří významných faktorů byl příčinou následné amputace. Soud prvního stupně neprovedl navržené důkazy potřebné k prokázání rozhodných skutečností, zejména neprovedl jako důkaz předložené listiny, a to publikované odborné články zabývající se poraněními [Anonymizováno] tepny. Tyto odborné studie mají zásadní vliv pro pochopení celkového poranění [Anonymizováno] tepny. Žalovaná dále namítala, že soud prvního stupně nezajistil odborný znalecký posudek, který by zpracovával znalec s odborností válečné medicíny s ohledem na charakter zranění žalobce. Žalovaná proto navrhla, aby odvolací soud zrušil napadený rozsudek a věc vrátil soudu prvního stupně k dalšímu řízení.

13. Vedlejší účastník v podaném odvolání namítal, že soud prvního stupně neprovedl navržené důkazy, zejména znalecký posudek [ústav] a odbornou literaturu předložené žalovanou. Nalézací soud dále nesprávně hodnotil provedené důkazy, když zejména neodůvodněně upřednostnil závěry [tituly před jménem] [jméno FO] před závěry revizního znalce [ústav]. Vedlejší účastník proto navrhl, aby odvolací soud změnil napadený rozsudek tak, že žalobu zamítne.

14. Žalobce se s odvoláními žalované a vedlejšího účastníka neztotožnil, v písemném vyjádření vyvracel jednotlivé odvolací námitky a navrhl potvrzení napadeného rozsudku jako věcně správného.

15. Odvolací soud přezkoumal ve smyslu ustanovení § 212 a § 212a o. s. ř. napadený rozsudek i řízení, které předcházelo jeho vydání, a dospěl k závěru, že odvolání žalované i vedlejšího účastníka jsou důvodná.

16. Odvolací soud v souladu s § 213 odst. 2 o. s. ř. zopakoval důkaz výslechem [tituly před jménem] [jméno FO], zástupce znaleckého ústavu [ústav], a výslechem znalce [tituly před jménem] [jméno FO], který měl formu tzv. konfrontace, jakožto specifické formy výslechu. 17. [tituly před jménem] [jméno FO][Anonymizováno]uvedl, že z medicínského hlediska je tento případ absolutně jasný, bez jakýchkoliv pochybností. Tento znalec považoval časovou osu za nejdůležitější v celé záležitosti a důkaz toho, že došlo k zanedbání péče. Od zjištění [tituly před jménem] [jméno FO] v 9:46 hodin do ultrazvukového vyšetření uběhlo šest hodin, což je nepředstavitelné, zvlášť v nemocnici nejvyššího typu, která má veškerou přístrojovou techniku v dosažení. [tituly před jménem] [jméno FO] měl do zprávy napsat, že se jednalo pravděpodobně o uzávěr operované končetiny, okamžitě provést ultrazvuk a hned zařídit odvoz na sál, protože tam šlo o čas. Pokud by v ústavu znalce bylo vysloveno podezření v 9:46, tak nejpozději za půl hodiny by byl pacient na operačním sále o poschodí výš. Znalec [jméno FO] uvedl, že v případě ischemické končetiny, kam neteče krev, tak do dvou hodin dochází k nekróze nervů. Do tří až pěti hodin dochází k nekróze cév, to je ireverzibilní poškození, do šesti až osmi hodin dochází k ireverzibilnímu poškození svalů. A po deseti hodinách i k nekróze podkoží a kůže. V tomto případě činilo zpoždění minimálně 11 hodin. Pokud dojde k takovému střepinovému zranění, kdy střepina přeťala podkolenní tepnu, tak nastoupilo tepenné i žilní krvácení, na které jistě přítomní zdravotníci zareagovali patřičně tak, že zkomprimovali to místo krvácení, tím se vždycky začíná. Pak zcela jistě naložili na stehno turniket. Operace začala ve 14:

25. Nasadili cévní svorky na podkolenní tepnu a povolili turniket. Nedokrevnost netrvala až do konce operace v 18 hodin, skončila minimálně o hodinu dříve, poněvadž pak museli zastavit veškeré krvácení a sešít postupně jednotlivé vrstvy. Nedokrevnost tak trvala pravděpodobně 4,5 hodiny. Podle [tituly před jménem] [jméno FO] však nemohla způsobit nekrotizaci tkáně [Anonymizováno] končetiny, protože nebyla tak dlouhá jako ta následná ischemie v době trvání 11 hodin. Taková doba ischemie není většinou nenapravitelná. Pokud by byl žalobce reoperován bez zbytečného odkladu, tak by nemuselo dojít k amputaci, v míře pravděpodobnosti blížící se 100 %. Podle [tituly před jménem] [jméno FO] oba posudky nejsou rozporné, shodují se v důležitých záležitostech, včetně doby trvání ischemie a v tom, že mělo být vyšetřováno a operováno co nejdříve. K dotazu, zda lze s vysokou mírou pravděpodobnosti nebo s mírou ve stupni hraničícím s jistotou odpovědět na otázku, že kdyby byla operace včasná, tak by k amputaci končetiny u žalobce nedošlo, znalec [jméno FO] uvedl, že je to absolutně jisté. 18. [tituly před jménem] [jméno FO] v rámci své výpovědi uvedl, že sonografické vyšetření mělo být provedeno neodkladně, to je na většině pracovišť nejvyššího typu otázkou maximálně desítek minut, nikoliv hodin. Co se týče možnosti revizní operace, k té by mělo dojít v době, kdy byl nejdříve dostupný operační sál, tj. po skončení nejbližší probíhající operace. Dále to souvisí s tím, že nejde jen o přítomnost chirurga, který zákrok provádí, musí tam být i anesteziolog, anesteziologická sestra, instrumentační sestra, prostě celý tým musí být dostupný. U žalované jako nemocnice, která má traumacentrum, nebyl v tu chvíli dostupný cévní chirurg a byl zajištěn z jiné nemocnice, nicméně ta prodleva od provedení sono vyšetření do revizní operace je kratší než od diagnostiky do sonografického vyšetření, nicméně každá hodina navíc samozřejmě zvyšuje riziko toho, že se končetinu nepodaří zachovat. Reoperace žalobce měla být provedena v řádu desítek minut po nejbližší skončené operaci. Má být provedena co nejdříve, ale tady byla prodleva dlouhá, zejména z důvodů pozdního sonografického vyšetření. Dále [tituly před jménem] [jméno FO] uvedl, že doba uzávěru té rekonstrukce nebyla jediná doba ischemie té končetiny, ischemie končetiny začala v době naložení turniketu, respektive v době začátku krvácení a do reperfuze (obnovení krevního toku) po první operaci. Úraz se stal někdy kolem poledne a ta první operace byla dokončená někdy v 18 hodin, to znamená, že tam byla šestihodinová ischemie. Navíc po dobu do dokončení první operace nebyl pacient antikoagulován, což bylo zcela v pořádku, protože pokud někdo krvácí a měl i poranění hlavy, tak prostě nedostal léky na ředění krve, protože kdyby je dostal a měl poranění mozku, tak by zemřel na mozkové krvácení, protože dostal léky na ředění krve. V takové situaci je potřeba volit postup ve smyslu záchrany života před záchranou končetiny. [tituly před jménem] [jméno FO] se shodl s [tituly před jménem] [jméno FO] v tom, že po té první rekonstrukci doba do provedení té druhé operace byla nepřiměřeně dlouhá, ale rozhodně nesouhlasil s tím, že by nedošlo k amputaci končetiny už po té první operaci, byť tam ta šance na záchranu byla mnohem vyšší, tak nelze říci, že by v žádném případě, pokud by ta první rekonstrukce zůstala průchodná, nedošlo k amputaci, protože ta končetina se nakonec amputovala z důvodu infekce nekrotických svalů, a to byl důvod indikace k amputaci té končetiny a k tomu může dojít, byť je to samozřejmě v menším procentu i při uzávěru té končetiny, která trvá kratší dobu. A zejména u pacientů, kteří mají mladé nepostižené cévy, typicky jsou to lidé, kteří mají větší množství svalů v končetině, která je neprokrvená, tak tam ty následky bývají horší než třeba u starších pacientů. Z hlediska prodlení provedení sonografie a druhé operace se rozhodně zvýšilo riziko amputace, ale není to tak, že by první úspěšná operace znamenala, že se ta končetina ve 100 % zachová. První a druhá ischemie byly hlavní příčinou toho, proč svaly částečně odumřely a byly pak nutné opakované nekrektomie, to znamená opakované převazy ran, kdy se musely vystříhat mrtvé části svalů. To bývá situace, kdy se do otevřených ran často dostane infekce a ta pak může přispět k tomu, že pacient je tak zatížen infekcí, že je nutné ho končetiny zbavit v zájmu zachování života, což byla i tato situace. Obě období nedokrevnosti stojí za tím, že svaly odumřely. Podle [tituly před jménem] [jméno FO] však neplatí, že kdyby druhá operace proběhla v kratším časovém intervalu, tak by to zcela eliminovalo riziko amputace. Druhý inzult ischemie byl významnější. Při porovnání druhé doby uzávěru vůči té první tak šance, že končetina bude ohrožena je zhruba 2:1, ale na to neexistují data, je to jen pocit znalce. K dotazu, zda lze s vysokou mírou pravděpodobnosti nebo s mírou ve stupni hraničícím s jistotou odpovědět na otázku, že kdyby byla operace včasná, tak by k amputaci končetiny u žalobce nedošlo, [tituly před jménem] [jméno FO] uvedl, že [tituly před jménem] [jméno FO] opomíjí tu první fázi, která prostě byla pětihodinová a tam to riziko, že bude nutná fasciotomie, rozhodně bylo. Není pochyb o tom, že při té druhé epizodě se to riziko násobně zvýšilo, ale co by se stalo, kdyby nebyla ta druhá operace nutná, nelze vyjádřit tak, že to hraničí s jistotou.

19. Odvolací soud v souladu s § 213 odst. 2 o. s. ř. zopakoval důkaz výslechem svědka [tituly před jménem] [jméno FO], který vypovídal shodně jako před soudem prvního stupně. Svědek doporučil provedení sonografického vyšetření žalobce z důvodu povahy zranění a celkového stavu pacienta, v době jeho vyšetření trombotický uzávěr tepny přítomen nebyl, jevilo se mu to jako průchodné. Sonografie by měla být provedena v nejdříve možné době. Podle § 213 odst. 2 o. s. ř. odvolací soud zopakoval i důkaz záznamem o výjezdu Zdravotnické záchranné služby [název] ze dne [datum], z něhož bylo zjištěno, že čas výjezdu vozidla záchranné služby – 12:33 hodin, příjezdu 12:52 hodin, odjezdu 13:45 hodin, předání 13:45 hodin a 14:30 hodin ukončení. Dle popisu ke zranění došlo při odpalování střely RGB, která poškozenému vybuchla v otevřeném terénu v rukou při držení na pravém rameni, úlomky zasáhly lebku, [Anonymizováno], prsty obou horních končetin. Bezprostředně poté byl při vědomí, krvácel z řezných ran [Anonymizováno], které bylo stavěno vojenskými zdravotníky škrtidlem, z terénu byl přivezen vojenskou sanitou a předán na silnici. Odhadnutá ztráta krve cca 1000 ml. Po předání je při vědomí, periferie dobře prokrvená kromě [Anonymizováno] končetiny pod kolenem, kde je přiloženo škrtidlo. Dále popisováno poranění hlavy. Ze znaleckého posudku [tituly před jménem] [jméno FO], jímž bylo rovněž zopakováno dokazování podle § 213 odst. 2 o. s. ř. formou listinného důkazu, bylo zjištěno, že v jakémkoliv okamžiku po operaci až do revizní operace dne 2. 11. 2012 byla u končetiny přítomná kritická ischemie. K otázce, jestli byla reoperace [Anonymizováno] končetiny provedena včas a pokud ne, s jakými důsledky se vyjádřil, že reoperace jednoznačně byla provedena příliš pozdě, neboť prodleva od první operace činila více než 24 hodin. Duplexní sonografie týkající se uzávěru bypassu měla být provedena nejpozději bezprostředně po prvním operačním zákroku. Na toto podezření ukazovala klinická vyšetření v jakémkoliv okamžiku po operaci. Reoperace měla být provedená téhož dne bez průtahů. K dotazu, jaká byla hlavní příčina toho, že pacientovi musela být amputována [Anonymizováno] končetina, konstatoval, že příčinou byl uzávěr bypassu, který vedl příliš pozdě k revizní operaci. [tituly před jménem] [jméno FO] měl k dispozici znalecký posudek [tituly před jménem] [jméno FO] a jeho závěry považoval za správné.

20. Dle § 3079 odst. 1 o. z. právo na náhradu škody vzniklé porušením povinnosti stanovené právními předpisy, k němuž došlo přede dnem nabytí účinnosti tohoto zákona, se posuzuje podle dosavadních právních předpisů.

21. Dle § 420 odst. 1 obč. zák. každý odpovídá za škodu, kterou způsobil porušením právní povinnosti. Dle odst. 2 věty první je škoda způsobena právnickou osobou, anebo fyzickou osobou, když byla způsobena při jejich činnosti těmi, které k této činnosti použili.

22. Podle § 28 odst. 2 zákona č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování, pacient má právo na poskytování zdravotních služeb na náležité odborné úrovni. Podle § 45 odst. 1 tohoto zákona je poskytovatel je povinen poskytovat zdravotní služby na náležité odborné úrovni, vytvořit podmínky a opatření k zajištění uplatňování práv a povinností pacientů a dalších oprávněných osob, zdravotnických pracovníků a jiných odborných pracovníků při poskytování zdravotních služeb.

23. V posuzované věci se žalobce po žalované domáhá náhrady škody na zdraví, která mu měla byla způsobena nesprávným postupem žalované při poskytování zdravotních služeb v souvislosti s úrazem, který utrpěl dne [datum], přičemž v důsledku zanedbání zdravotní péče zaviněné žalovanou mu byla dne [datum] amputována [Anonymizováno] končetina.

24. Žalobce svůj nárok opíral zejména o znalecký posudek [tituly před jménem] [jméno FO], který dospěl k závěru, že hlavní příčinou amputace [Anonymizováno] končetiny žalobce byla nekróza bércových svalů s následnou sepsí, kdy příčinou nekrózy byla nedokrevnost způsobená trombotickým uzávěrem tepen [Anonymizováno] končetiny. Podle tohoto znalce již první operace [datum] nebyla provedena správně, neboť pacientovi nebyl před umístěním cévních svorek aplikován nitrožilně heparin. Pooperační péče nebyla vedena řádně, neboť stav prokrvení [Anonymizováno] končetiny v prvních hodinách po operaci nebyl sledován důsledně. K reoperaci muselo být přikročeno z důvodu, že došlo k trombotickému uzávěru stehenní tepny, podkolenní tepny a bércových tepen. Sama reoperace [Anonymizováno] končetiny byla provedena správně, avšak bylo k ní přistoupeno se značným časovým zpožděním. Ke vzniku a rozvinutí kompartment syndromu [Anonymizováno] bérce bylo možné předejít včasnou diagnózou pooperační komplikace a následně okamžitou reoperací.

25. V průběhu řízení byl vypracován revizní znalecký posudek znaleckým ústavem [podezřelý výraz]. Z něj bylo soudem prvního stupně zjištěno, že při přepravě do [Anonymizováno] byla žalobci poskytnuta adekvátní lékařská péče. Poranění [Anonymizováno] končetiny jednoznačně žalobce ohrožovalo na životě. Nepodání heparinu při první operaci je správný postup, který se v podobných situacích používá (nebezpečí krvácení do mozku při poranění hlavy). Podle zápisu v dokumentaci při první operaci byla hmatná pulzace (viz operační protokol) na části rekonstrukce s nepřesvědčivým nálezem ohledně periferních pulzací. Podle dostupných zápisů ošetřujících lékařů došlo k uzávěru tepny [Anonymizováno] končetiny pravděpodobně 2. 11. 2012 ráno, kdy byly popsané nehmatné periferní pulzace na bércových tepnách končetiny, přičemž definitivní potvrzení uzávěru tepny bylo při sonografickém vyšetření téhož dne (čas 15:35 hodin). Příčinou nutnosti provedení reoperace byl trombotický uzávěr tepen [Anonymizováno] končetiny včetně části, kde byla provedena náhrada. Reoperace byla provedena v 19:00 hodin. K důvodům, z jakých došlo k časové prodlevě se nelze vyjádřit, je to vždy otázka možností přístrojových i personálních v konkrétním zdravotnickém zařízení. Obecně však platí, že reoperace má být provedena v časné návaznosti na potvrzený uzávěr rekonstrukce. Podle názoru znalecké komise [Anonymizováno] končetina nebyla prokrvena od rána 2. 11. 2012, kdy byly nehmatné pulzace, do doby reoperace, kdy byla našita nová náhrada večer. Faktem je, že negativní dopady na lidské zdraví má uzávěr tepen trvající i několik málo hodin, je to vždy individuální, včetně rizika vzniku kompartment syndromu. S narůstající dobou ischemie se riziko ztráty končetiny zvyšuje. Určitou roli v tom hraje i stav končetiny v době převozu pacienta do lékařského zařízení, kdy byl přiložen pneumatický turniket, jakož i poškození měkkých tkání končetiny mechanismem úrazu. K otázce, zda u žalobce byl přítomen tzv. blast syndrom (poranění tlakovou vlnou), bylo uvedeno, že zmíněné poranění tomuto spíše neodpovídá, poranění obličeje bylo způsobeno úderem zbraně a poranění podkolení tepny letícím předmětem (šrapnelem). K příčině toho, že pacientovi byla amputována [Anonymizováno] končetina bylo konstatováno, že hlavní příčinou byla nekróza svalů s následnou infekcí, příčinou nekrózy byla ischemie způsobená uzávěrem tepen [Anonymizováno] končetiny. Nelze vyloučit podíl poškození tkání bérce při primárním úrazu.

26. Odvolací soud považuje za správný skutkový závěr soudu prvního stupně o tom, že u následné pooperační péče o žalobce bylo prokázáno pochybení žalované spočívající v prodlení mezi podezřením na neprůchodnost tepny a objednáním sono vyšetření a jeho samotným provedením, kterým byla neprůchodnost potvrzena (požadavek [tituly před jménem] [jméno FO] na provedení ultrazvukového vyšetření v 9:46 hodin, zopakováno v 10:28 hodin, provedeno v 15:35 hodin dne 2. 11. 2012). Dále pak byl prokázán nesprávný postup žalované spočívající v prodlení mezi potvrzenou uzávěrou podkolenní tepny provedeným sonografickým vyšetřením (15:35 hodin) a provedením reoperace (její začátek 18:30 hodin dne 2. 11. 2012). Jiný nesprávný postup žalované v řízení prokázán nebyl, jak bylo potvrzeno i po zopakovaném dokazování, jak jej učinil odvolací soud.

27. Soud prvního stupně posléze správně koncentroval svou pozornost na zodpovězení otázky o existenci příčinné souvislosti mezi prokázanými pochybeními žalované a vznikem škody žalobce (amputace jeho [Anonymizováno] končetiny).

28. Obecná odpovědnost poskytovatele zdravotní péče za škodu na zdraví způsobenou pacientovi se posuzuje podle citovaného ustanovení § 420 obč. zák., pokud právě chybný způsob provedení zákroku či jiné činnosti při poskytování zdravotnické péče byl vyvolávajícím činitelem (příčinou) poškození zdraví pacienta (srov. např. rozsudek Nejvyššího soudu ze dne 31. 8. 2004 sp. zn. 25 Cdo 2542/2003 nebo rozsudek ze dne 26. 5. 2011 sp. zn. 25 Cdo 1240/2009). Pro vznik obecné odpovědnosti za škodu podle § 420 obč. zák. musí být kumulativně splněny všechny předpoklady, kterými jsou porušení právní povinnosti, vznik škody a vztah příčinné souvislosti mezi nimi; zavinění odpovědné osoby se předpokládá. V takovém případě vznikají poškozenému pacientovi různé nároky na náhradu škody vyjmenované v ustanoveních § 444 až 449 obč. zák. (zejména náhrada za vytrpěnou bolest a za ztížení společenského uplatnění, náhrada za ztrátu na výdělku či nákladů léčení).

29. Judikatura dovolacího soudu je ustálená v závěrech (srovnej např. usnesení Nejvyššího soudu ze dne 19. 4. 2023 sp. zn. 25 Cdo 228/2023), že otázka existence příčinné souvislosti je otázkou skutkovou, nikoli otázkou právní, neboť v řízení se zjišťuje, zda škodná událost a vznik škody jsou ve vzájemném poměru příčiny a následku. Právní posouzení příčinné souvislosti pak spočívá ve stanovení, mezi jakými skutkovými okolnostmi má být její existence zjišťována, případně zda a jaké okolnosti jsou či naopak nejsou způsobilé tento vztah vyloučit. Vztah příčinné souvislosti je naplněn, vznikla-li škoda následkem protiprávního úkonu škůdce, tedy je-li jeho jednání a škoda ve vzájemném poměru příčiny a následku, tudíž je-li doloženo, že nebýt protiprávního úkonu, ke škodě by nedošlo. V medicínských sporech vzniká odpovědnostní vztah pouze tehdy, je-li pochybení lékaře, zakládající porušení právní povinnosti, doloženou příčinou újmy na zdraví pacienta. I když je pro tzv. medicínské spory obvyklé, že vztah příčiny a následku nelze vždy postavit zcela najisto, tj. na 100 % (srov. např. usnesení Ústavního soudu ze dne 12. 8. 2008 sp. zn. I. ÚS 1919/08), soudní praxe důvodně vyžaduje splnění této podmínky prokázané alespoň s vysokou mírou pravděpodobnosti či stupněm hraničícím s jistotou (srov. např. rozsudky Nejvyššího soudu ze dne 31. 7. 2014 sp. zn. 25 Cdo 1628/2013 a ze dne 3. 2. 2015 sp. zn. 25 Cdo 1222/2012), neboť nelze škůdci uložit povinnost k náhradě, jestliže podmínky vzniku odpovědnosti nejsou dány.

30. Soud prvního stupně měl podmínku existence příčinné souvislosti za splněnou s ohledem na závěry znalce [tituly před jménem] [jméno FO], které považoval za přesvědčivější. Odkázal zde na konfrontační výslech znalce [tituly před jménem] [jméno FO] a zástupce znaleckého ústavu [tituly před jménem] [jméno FO], jak byl proveden před soudem prvního stupně dne 24. 11. 2023, názory vyslovené [tituly před jménem] [jméno FO] vyhodnotil jako neurčité a nejasné. Odvolací soud však nepovažuje způsob (a z něho vyvozené závěry) hodnocení znaleckých posudků [tituly před jménem] [jméno FO] a [ústav], jak jej učil obvodní soud, za správný.

31. V této souvislosti odvolací soud uvádí, že podle judikatury (např. rozsudek Nejvyššího soudu ze dne 26. 6. 2017 sp. zn. 21 Cdo 1472/2017) je odvolací soud oprávněn zasáhnout do hodnocení důkazů soudem prvního stupně pouze tehdy, jestliže hodnocení důkazů soudem prvního stupně neodpovídá postupu vyplývajícímu z ustanovení § 132 o. s. ř. Domnívá-li se odvolací soud, že by provedené důkazy měly být hodnoceny odlišně, než se stalo za řízení před soudem prvního stupně, je povinen je zopakovat. Takový postup v projednávané věci odvolací soud zvolil a dokazování v potřebném rozsahu zopakoval, zejména pak konfrontačním výslechem [tituly před jménem] [jméno FO], zástupce znaleckého ústavu [ústav] a znalce [tituly před jménem] [jméno FO]. Odvolací soud si v této souvislosti povšiml skutečnosti, že před soudem prvního stupně došlo k výměně osoby soudce, když prakticky celé řízení byla předsedkyní senátu [tituly před jménem] [jméno FO], jež byla přítomna i jednání dne [datum], u něhož proběhl konfrontační výslech znalců. Ve věci však následně rozhodoval a důkazy hodnotil nový soudce, který výslechu znalců přítomen nebyl. Jeho hodnotící závěry o přesvědčivosti jednotlivých znalců tak pramení pouze ze soudního spisu, nikoliv z autentické zkušenosti načerpané při výslechu znalců v jednací síni, a do jisté míry tak narážejí na limity zásady přímosti a bezprostřednosti řízení. Navíc z obsahu spisu vyplývá, že [tituly před jménem] [jméno FO] musel opustit jednání dne 24. 11. 2023 předčasně z důvodu pracovních povinností a jeho možnost reagovat na výslech [tituly před jménem] [jméno FO] byla omezena.

32. Odvolací soud po zopakovaném výslechů znalců naopak považuje za přesvědčivější závěry znaleckého ústavu [ústav], které obhajoval [tituly před jménem] [jméno FO]. Podle [tituly před jménem] [jméno FO] je absolutně jisté, že by amputaci [Anonymizováno] končetiny žalobce nedošlo, pokud by sonografické vyšetření a následná reoperace žalobce byla včasná. Tento kategorický závěr však podle odvolacího soudu naráží na existenci tzv. první ischemie, k níž došlo v době počátku krvácení při samotném úrazu a která skončila až dokončením první operace dne [datum]. Trvání této první ischemie obnáší přibližně 5 hodin. První a druhá ischemie byly hlavní příčinou toho, proč svaly žalobce částečně odumřely. Podle [tituly před jménem] [jméno FO] však neplatí, že kdyby druhá operace proběhla v kratším časovém intervalu, tak by to zcela eliminovalo riziko amputace, přestože druhý inzult ischemie byl významnější. Podle [tituly před jménem] [jméno FO] nelze říci, že by v žádném případě, pokud by ta první rekonstrukce zůstala průchodná, nedošlo k amputaci, protože končetina se nakonec amputovala z důvodu infekce nekrotických svalů, a to byl důvod indikace k amputaci té končetiny a k tomu může dojít, byť je to samozřejmě v menším procentu i při uzávěru té končetiny, která trvá kratší dobu. Z hlediska prodlení provedení sonografie a druhé operace se rozhodně zvýšilo riziko amputace, ale není to tak, že by první úspěšná operace znamenala, že se ta končetina ve 100 % zachová. K dotazu, zda lze s vysokou mírou pravděpodobnosti nebo s mírou ve stupni hraničícím s jistotou odpovědět na otázku, že kdyby byla operace včasná, tak by k amputaci končetiny u žalobce nedošlo, [tituly před jménem] [jméno FO] odpověděl, že to tak vyjádřit nelze. Lze navíc připomenout, že [tituly před jménem] [jméno FO] své názory prezentoval jako kategorické a jedině správně, přitom však jeho výtka k žalované spočívající v nepodání heparinu nitrožilní formou během první operace byla v řízení vyvrácena jako chybná. I tuto skutečnost vzal odvolací soud v potaz při hodnocení jeho znaleckého posudku.

33. V rozsudcích ze dne [datum] sp. zn. [spisová značka] a ze dne [datum] sp. zn. [spisová značka] Nejvyšší soud zdůraznil, že má-li soud při rozhodování k dispozici dva znalecké posudky s rozdílnými závěry o stejné otázce, musí je zhodnotit v tom smyslu, který z nich a z jakých důvodů vezme za podklad svého rozhodnutí a z jakých důvodů nevychází ze závěru druhého znaleckého posudku; pro tuto úvahu je třeba vyslechnout oba znalce. Odvolací soud se touto procesní cestou ubíral a po zhodnocení obou posudků vzal za podklad svého rozhodnutí znalecký posudek ústavu [ústav]. Tento znalecký posudek pak obstojí i ve srovnání se závěry znalce [tituly před jménem] [jméno FO], který v zásadě koresponduje se znaleckým posudkem [Anonymizováno] [jméno FO]. Navíc odvolací soud nemohl odhlédnout od skutečnosti, že znalecký posudek ústavu byl vypracován již jako revizní znalecký posudek[tituly před jménem]

34. Odvolací soud nepřisvědčil námitce žalované, dle které soud prvního stupně pochybil, když s ohledem na mechanismus úrazu a přítomnost tzv. blast syndromu neobstaral znalecký posudek znalce se specializací na válečnou medicínu. Znalecký ústav [ústav] v revizním znaleckém posudku konstatoval, že poranění žalobce neodpovídá definici tzv. blast syndromu, pro který žalující strana požaduje ustanovení znalce se specializací na válečnou medicínu, a navíc, a to především, žádná taková znalecká specializace dle platné právní úpravy neexistuje (srov. seznam znaleckých odvětví jednotlivých znaleckých oborů uvedený v příloze č. 1 vyhlášky č. 505/2020 Sb., kterou se stanoví seznam znaleckých odvětví jednotlivých znaleckých oborů, jiná osvědčení o odborné způsobilosti, osvědčení vydaná profesními komorami a specializační studia pro obory a odvětví).

35. Jak již bylo konstatováno, žalobcem tvrzená příčinná souvislost by byla prokázána jedině tehdy, pokud by bylo v řízení zjištěno, že pochybení žalované je doloženou příčinou újmy na zdraví pacienta alespoň s vysokou mírou pravděpodobnosti či stupněm hraničícím s jistotou. Tato podmínka příčinné souvislosti však v posuzované věci prokázána nebyla, a žalované proto nelze uložit povinnost k náhradě, jestliže podmínky vzniku odpovědnosti nejsou dány.

36. Ze všech uvedených důvodů proto odvolací soud napadený rozsudek ve výroku I. podle ustanovení § 220 odst. 1 písm. b) o. s. ř. změnil tak, že žalobu o zaplacení 103.138.859,72 Kč s příslušenstvím zamítl.

37. Vzhledem ke změně napadeného rozsudku odvolací soud dále podle § 224 odst. 1 a 2 o. s. ř. rozhodl o nákladech řízení před soudy obou stupňů. Případné užití § 150 o. s. ř. avizoval účastníkům při jednání s tím, že je jejich právem se k tomuto postupu vyjádřit. Odvolací soud dospěl k závěru, že jsou zde důvody mimořádného zřetele hodné, pro které je možné procesně úspěšné žalované a vedlejšímu účastníku náhradu nákladů řízení výjimečně odepřít. Tyto důvody spatřuje odvolací soud zejména v okolnostech tohoto případu, neboť má za významné, že v řízení bylo prokázáno pochybení žalované. Za dané situace by tak bylo nepřiměřeně tvrdým a nespravedlivým vůči žalobci, aby ještě hradil žalované a zejména vedlejšímu účastníkovi náklady řízení.

38. Podle § 148 odst. 1 o. s. ř. má stát podle výsledků řízení proti účastníkům právo na náhradu nákladů řízení, které platil, pokud u nich nejsou předpoklady pro osvobození od soudních poplatků. Tato povinnost tak stíhá žalobce. Náklady představují vyplacené znalečné v celkové výši 98.577,20 Kč (66.365,70 Kč + 7.320,50 Kč + 441 Kč + 8.448 Kč + 16.002 Kč dle usnesení na č. l. 433, 543, 578, 677a 683), po zohlednění žalobcem složené zálohy 5.000 Kč, žalobci zbývá doplatit částku 93.577,20 Kč, z toho částku 61.806,70 Kč na účet obvodního soudu a částku 31.770,50 Kč na účet městského soudu. Třídenní lhůta k plnění náhrady nákladů státu je určena podle § 160 odst. 1 o. s. ř.