9 C 425/2014 - 618

Rubrum

Obvodní soud pro Prahu 6 rozhodl samosoudcem Mgr. Ing. Ondřejem Chalupou ve věci žalobce: [Jméno zainteresované osoby 0/0][Datum narození zainteresované osoby 0/0] [Adresa zainteresované osoby 0/0] zastoupený advokátem [Jméno zástupce zainteresované osoby 0/0] sídlem [Adresa zástupce zainteresované osoby 0/0] proti žalované : 1) [Anonymizováno], IČO [IČO zainteresované společnosti 0/0], sídlem [Adresa zainteresované společnosti 0/0] za vedlejšího účastenství na straně žalované: [Jméno zainteresované společnosti 1/0], [Anonymizováno], IČO [IČO zainteresované společnosti 1/0], sídlem [Adresa zainteresované společnosti 1/0], advokátem[Adresa zainteresované osoby 1/0] o náhradu škody na zdraví, mezitímním rozsudkem takto:

Výrok

I. Základ žalobního nároku žalobce je důvodný.

II. O výši nároku a nákladech řízení bude rozhodnuto v konečném rozhodnutí o věci.

Odůvodnění

1. Žalobou došlou soudu dne 31.10.2014 se žalobce domáhá finančního odškodnění z titulu náhrady škody na zdraví. Vážná zranění utrpěl dne 1.11.2012, následně byl převezen do lékařského zařízení žalované, kde mu byla poskytnuta lékařská péče, avšak žalobce tvrdil, že z její strany došlo k pochybení, které následně mělo za následek, že dne 23.11.2012 mu byla amputována levá dolní končetina v důsledku zanedbání zdravotní péče zaviněného žalovanou, přičemž uvedené porušení právní povinnosti žalované bylo příčinou vzniku škody na zdraví žalobce a je tedy s uváděnou škodou v příčinné souvislosti. Uplatněný nárok odůvodnil tím, že se dne 1.11.2012 jako odborná veřejnost účastnil akce pořádané Policií ČR, v rámci které při střelbě z raketometu v důsledku samovolného výbuchu protitankové střely utrpěl mnohočetná poranění v oblasti hlavy, horních a dolních končetin, s nimiž byl převezen do nemocnice žalované, kde byl od 1.11.2012 hospitalizován, podroben několika operačním zákrokům a následně ošetřován. Jedním z operačních zákroků byla i operace spočívající v provedení bypassu podkolenní tepny, k jejímuž přerušení - poškození došlo při výbuchu na uvedeném cvičení. Ze strany zdravotnického personálu žalované došlo k pochybení zejména při pooperační péči o něj, došlo k prodlení s reoperací provedeného bypassu podkolenní tepny, vzniku septického stavu dolní končetiny, v důsledku čehož došlo následně k samotné amputaci končetiny, když pochybení žalované, jehož následkem byla amputace jeho končetiny, žalobce spatřuje v zanedbání náležité zdravotní péče ze strany žalované. Sled událostí, které amputaci končetiny předcházely, vylíčil žalobce následovně: 1.11.2012 14:00 hod. Žalobce je přijat do zdravotnického zařízení žalovaného. Při příjmu bylo přijímajícím lékařem [tituly před jménem] [jméno FO] ve vztahu k dolní končetině žalobce mimo jiné zjištěno, že na levém stehně má žalobce od 12:30 naložen turniket, pulzace dolní končetiny je nehmatná až do periferie a dolní končetina je chladná od turniketu až po prsty. Žalobce byl proto indikován k okamžité operaci. 14:20 hod. Žalobce je přivezen na operační sál ve zdravotnickém zařízení žalované, kde prodělal operaci přerušené podkolenní tepny levé dolní končetiny. Při operaci, kterou provedl [tituly před jménem] [jméno FO], mu byla poškozená část tepny nahrazena krátkým auto- venózním by-passem. Operace by-passu trvala cca 3 hodiny a skončila v cca 17:30 hod. Při této první operaci došlo k zcela zásadnímu pochybení ze strany zdravotnických pracovníků žalované, neboť jak plyne z příslušného operačního protokolu: a) žalobci nebyl podán nitrožilně heparin (lék s antikoagulačními účinky, který se podává, mimo jiné, z důvodu prevence uzávěrů rekonstruovaných tepen); a navíc b) nebylo přijato odpovídající opatření poté, co bylo na konci operace zjištěno, že periferní pulsace poškozené tepny je sporná, a kdy bylo tedy pochybné, zda je dolní končetina prokrvována či nikoli. V případě takovýchto pochybností je pak správným a lege artis postupem buď okamžitá revize (reoperace) operované cévy, nebo alespoň okamžitá kontrolní duplexní sonografie (tzv. Doppler), aby byla verifikována průchodnost všitého by-passu. K žádnému takovému opatření však nedošlo a žalobce byl z operačního sálu odeslán na pooperační oddělení, přičemž byl informován, že operace proběhla v pořádku a úspěšně. 18:40 hod. Žalobce je přijímán na pooperační oddělení [tituly před jménem] [jméno FO], který konstatuje, že periferie levé nohy žalobce je chladná. Tento symptom přitom bez jakýchkoliv pochyb svědčí o nedostatečném prokrvování končetiny. Ani tohoto lékaře však uvedené zjištění nijak „nezneklidnilo“, natož aby okamžitě podnikl příslušné kroky k nápravě. Pode žalobce správným následným postupem po tomto zjištění měla být buď okamžitá revize (reoperace) operované cévy, nebo alespoň okamžitá kontrolní duplexní sonografie (tzv. Doppler), aby byla verifikována průchodnost všitého by-passu. [tituly před jménem] [jméno FO] tak byl již minimálně druhým zdravotním pracovníkem žalovaného, který zjistil a do protokolu/zpráv popsal symptomy, které jednoznačně svědčí o pooperačních komplikacích (nedostatečná průchodnost operované cévy), aniž by však přijal okamžitá opatření k nápravě. A to i přesto, že si žalobce, resp. jeho rodiče v průběhu noci až do dopolední kontroly zdravotnickému personálu opakovaně stěžovali na podezření o neprokrvování nohy, neboť vnímali, že tato je oproti druhé noze nepřirozeně studená a bledá. Zdravotní pracovníci je ubezpečovali, že vše je v pořádku. 2.11.2012 10:28 hod. (cca 17 hodin po první operaci poškozené podkolenní tepny) Při kontrole je konstatováno, že periferie levé nohy je chladná a pulsace na periferii není hmatná, což potvrzuje podezření žalobce o neprokrvování nohy. V souvislosti s tímto zjištěním je indikováno neprodlené duplexní sono k ověření průchodnosti všitého by-passu tepny. 13:08 hod. (cca 19,5 hodin po první operaci poškozené podkolenní tepny) Zdravotními pracovníky žalované byl vznesen požadavek na provedení duplexního sona operované tepny žalobce. Ačkoli indikace sona byla učiněna již před 2,5 hod., o jeho provedení bylo požádáno až nyní. 15:35 hod. (cca 22 hodin po první operaci poškozené podkolenní tepny) U žalobce je provedeno duplexní sono operované tepny, které prokázalo uzávěr všitého by-passu tepny. Prokázalo tedy pooperační komplikaci. K tomuto vyšetření přitom dochází až po 5-ti hodinách poté, co byla potřeba sona indikována. 17:00 hod. (cca 23,5 hodin po první operaci poškozené podkolenní tepny) Zdravotničtí pracovníci žalovaného dohadují revizi by-passu poškozené podkolenní tepny žalobce s jiným zdravotnickým zařízením ([jméno FO]), kdy operační výkon byl naplánován na 18:00 hod. 18:30 hod. (cca 25 hodin po první operaci poškozené podkolenní tepny) Žalobce byl přijat na operační sál k revizi by-passu tepny. Po tuto dobu tak byla dolní končetina žalobce zcela nedostatečně prokrvována. Operatér [tituly před jménem] konstatoval trombózu by-passu poškozené podkolenní tepny. Tato trombóza byla zapříčiněna výrazným nepoměrem průsvitů poškozené podkolenní tepny žalobce a žíly, která byla použita k provedení by-passu. Při první operaci bylo rovněž použito nesprávné šití této žíly k tepně, neboť tyto byly k sobě nesprávně přišity kolmo na osu cév a nikoli šikmo, což je správný postup lege artis. V následujících dnech si žalobce stěžuje na obrovské bolesti levé nohy, které jsou řešeny tišícími prostředky, aniž by však současně byla hledána cesta k odstranění příčin těchto bolestí, žalobce je nadále ujišťován, že se jedná o standardní pooperační stav. V té době už se u žalobce začaly projevovat první příznaky nekrózy měkkých tkání levé dolní končetiny, kterou lékaři žalovaného v její počáteční fázi nebyli schopni rozpoznat a včas tak přijmout příslušná opatření k zamezení jejího progresu. V souvislosti s tím noha byla zasažena sepsí. Po jejím zjištění proto byla pracovníky žalovaného indikována amputace levé dolní končetiny žalobce, která byla provedena dne 23.11.2012. I samotná amputace byla provedena zcela zbytečně v části nad kolenem, aniž by se lékaři pokusili zachránit funkční kolenní kloub, což by mělo pro následný stav žalobce výrazně pozitivnější dopad. Žalobcem požadovaná výše finančního odškodnění vychází ze znaleckého posudku [tituly před jménem] [jméno FO] [tituly za jménem], kterého žalobce požádal o posouzení popsané léčby žalobce, z něhož vyplývá, že žalobci zdravotnická péče v lékařském zařízení žalované ze strany zdravotnických pracovníků nebyla poskytnuta správně a v potřebném rozsahu, kdy tyto závěry znalec specifikoval, a žalobce vyčíslil uplatněný nárok z titulu odškodnění za bolest a ztížení společenského uplatnění. Znalec při vypracování vycházel ze zdravotnické dokumentace, jejíž kopii žalobce pořídil u žalované. V průběhu řízení pak žalobce uplatněný finanční nárok rozšířil ve vztahu k dalšímu období a v souvislosti s jeho zdravotními potížemi, kdy soud změny žaloby v daném směru připustil.

2. Žalovaná žádala zamítnutí žaloby. Odmítla tvrzení žalobce o nesprávném postupu při poskytování zdravotní péče, jakož i tvrzení, že by žalobci způsobila škodu na zdraví. Posudek znalce [tituly před jménem] [jméno FO] označila za neobjektivní a odborně nesprávný. Ke skutkovým okolnostem a specifikaci procesní obrany uvedla, že při akci 1. 11. 2012 byl zraněn žalobce výbuchem reaktivní protitankové střely (RPG), případně reaktivním termobarickým granátem (RTG). V obou případech jde o tzv. „válečné zranění“, které je zcela odlišné od jiných poranění svým mechanismem účinku, způsobenými následky, způsobem léčby. Při explozi trhaviny, která je umístěna v jádru této střely, dochází u osob, vyskytujících se v ohnisku výbuchu ke smrtelným či těžce devastujícím zraněním charakteru „blast syndromu“, a to tlakovou vlnou postihující rozhraní tkání o různé specifické hmotnosti (např. kůže/sval, sval/kost, kost/mozková tkáň, kost/céva). Následně vznikají sekundární zranění při šrapnelovém efektu. Výsledkem exploze je hluboká a komplexní devastace celého organismu, provázená případně ztrátovými zraněními a často končící smrtí postiženého. Popsaná obecná charakteristika zapadá do klinického obrazu postižení pacienta [Jméno zainteresované osoby 0/0], který byl dne 1.11.2012 ve 14.00 hod. přivezen na akutní halu [Anonymizováno]. Charakter a rozsah úrazu se vymykal zdánlivě podobným traumatům, známým z civilního života. Vzhledem k výše uvedeným následkům poranění bylo nutno zvolit odlišný, radikálnější chirurgický postup, a především zvážit okamžitou amputaci postižené levé dolní končetiny s cílem zachránit život zraněného. Díky skutečnosti, že vojenští traumatologové [Anonymizováno] mají s takovýmito zraněními zkušenosti z pobytu v zahraničních misích, bylo možno rozhodovat fundovaně a vzhledem k věku pacienta se pokusit o záchranu končetiny. Při prvotním vyšetření bylo konstatováno život ohrožující krvácení z levé podkolení tepny a žíly, pádné podezření na poranění mozku, mnohočetné poranění obličeje, traumatická amputace článků prstů obou rukou. Odhadovaná ztráta krve činila nejméně polovinu cirkulujícího objemu. Traumascreaning byl dokončen po akutním operačním výkonu, konstatovány při něm mnohočetné fraktury obličejového skeletu. Suspekce na mozkovou kontuzi (doloženo výsledkem CT) nebyla potvrzena a proto bylo možno následně zahájit aplikaci nízkomolekulárního heparinu. Další bezprostřední operační výkon však nebyl ten den indikován. Pacient byl poté hospitalizován na lůžku intenzivní - resuscitační péče, kde bylo zaměřeno maximální úsilí na zvládnutí šokového stavu a stabilizaci vnitřního prostředí organismu. Nemocnému bylo v prvních třiceti hodinách po vstupu do nemocnice aplikováno celkem 11 transfuzních jednotek erymasy a 10 jednotek krevní plazmy (tedy celkem téměř 4 litry koncentrátu erytrocytů a 5 litrů plazmy). Postupný příznivý efekt byl patrný kromě jiného na stabilizaci krevního tlaku a rozvoji diurézy, která byla až do příjezdu z operačního sálu nulová (což je jeden z dokladů šokového stavu u pacienta) - příznak ledvinového selhání. Lokální nález na levém bérci však trvale svědčil pro závažné komplexní postižení tkání při vysokoenergetickém poranění (blast syndrom). Operační výkon byl proveden podle uznávaných medicínských postupů s respektováním individuality pacienta a s ohledem na konkrétní podmínky a objektivní možnosti. Léčebná péče byla poskytnuta odborníky vyškolenými v problematice vojenské traumatologie. Operační výkon - všití cévní náhrady - byl proveden tak, že žilní štěp byl našit způsobem konec ke konci a ne kolmo, jak stojí v posudku žalobce. Pacientovi byl po ukončení operačního výkonu a vyloučení mozkové léze aplikován protisrážlivý prostředek (heparin) 2x-3x denně dle aktuálního stavu a posouzení lékaře, což lze doložit opakovanými zápisy v dekurzu pacienta. Krom toho byl heparin aplikován jako proplach katetrů kontinuální probíhající infusní léčby v dávce 500 jednotek á 12 hodin. Dobrý efekt první přemosťující operace poškozené tepny je patrný z lékařského zápisu v 00.00 hodin z 1.11. na 2.11.2012, kdy je konstatována dobrá periferní pulzace na levé dolní končetině. Žalobce udává, že byl z operačního sálu odeslán na pooperační oddělení, přičemž byl informován, že operace proběhla v pořádku a úspěšně“ a dále, že trpěl v pooperačním období velkými bolestmi v postižené končetině. Tento údaj je nesprávný, neboť pacient byl udržován řadu dnů (do 7.11.2012) v pooperačním období na umělé ventilaci a v tzv. umělém spánku. Bez zvládnutí šokového stavu u pacienta by další léčebná péče nebyla možná. O pořadí jednotlivých diagnostických a léčebných výkonů v případech podobných rozhoduje v [Anonymizováno] při příjmu trauma tým lékařů složený z různých odborností. V posuzovaném případě bylo nezbytné okamžitě vyloučit poranění mozku spojené s krvácením. Teprve poté bylo možné rozhodovat o způsobu aplikace protisrážlivých preparátů. Shora popsaný diagnostický a léčebný postup byl aplikován i v případě žalobce prvního dne po příjmu ale i další dny hospitalizace při léčbě mnoha poranění pacienta. V souvislosti se znaleckým posudkem [tituly před jménem] [jméno FO] mimo jiné poukázala, že znalec se patrně neseznámil s kompletní zdravotnickou dokumentací žalobce, neboť si „nevšiml aplikace heparinu u pacienta“ - jednak jako proplach katrů a dále aplikace pacientovi. Zdůraznila, že žalobce jako pacient byl v přímém ohrožení života a záchrana končetiny byla až na druhém místě. Žalobce byl přijat do lékařského zařízení žalované s masivním devastačním poraněním levé dolní končetiny, které postihlo nejen kosti a cévy, ale také svalstvo, šlachy s diagnostikovaným „blast syndromem“. Tento život ohrožující stav museli lékaři a všichni zdravotničtí pracovníci zvládnout, což vyžadovalo nepřetržitou lékařskou a ošetřovatelskou péči jako monitorování pacienta a okamžitou reakci na každou změnu jeho zdravotního stavu. Také zdůraznila, že žalobce byl přijat do lékařského zařízení v šoku způsobeného střelnou zbraní, tedy nikoliv pouze pro poranění levé dolní končetiny. Lékaři se snažili zabránit selhání důležitých orgánů, jako například ledviny a další lékařské zákroky směřovaly k léčení dalších poškozených částí těla pacienta . Péče byla vedena tak, aby odvrátila smrt pacienta a selhání pro život důležitých funkcí. U pacienta byl diagnostikován blast syndrom na bérci, který se projevuje ochromením mikrocirkulace a narušením tkání na buněčné úrovni. Lékaři již na počátku stáli před problémem, zda těžce zraněnou končetinu ihned neamputovat, a tak zajistit stabilní postavení pro další léčbu, vyvedením z traumatického šoku a podobně a vzhledem k mládí pacienta a jeho dobrému zdravotnímu stavu se rozhodli pro nesnadnou alternativu záchrany končetiny, i když šance na úspěch byly sporné.

3. V průběhu řízení jako vedlejší účastník na straně žalované do řízení vstoupila [Anonymizováno] která se ztotožňovala s procesní obranou žalované. Po provedeném dokazování mimo jiné zdůraznila, že pravděpodobně k částečné tromboze mohlo docházet již po nasazení pneumatického turniketu po úraze, který byl sejmut až před prvou operací a rovněž negativní vliv nepochybně mělo poškození měkkých tkání na končetině v důsledku výbuchu protitankové střely, jakož i celkový neuspokojivý stav žalobce /podáno 14 krevních transfuzí a 10 transfuzí plazmy/, kdy tělo žalobce zřejmě již nebylo schopno zvládnout regeneraci postižené končetiny, a to s odkazem na revizní znalecký posudek.

4. Rozsudkem soudu prvního stupně ze dne 19. 12. 2022, č.j. 9 C 425/2014-493 bylo rozhodnuto, že základ žalobního nároku je důvodný, a že o výši nároku a nákladech řízení bude rozhodnuto v konečném rozhodnutí. Tímto svým rozhodnutím soud na základě provedeného dokazování dospěl k závěru, že žalovaná pochybila v rámci následné pooperační péče (po první operaci), kdy stav pacienta nebyl dostatečně sledován a nebyly užity dostatečné postupy a poznatky současné lékařské vědy, v důsledku čehož musela následně být končetina žalobce amputována s ohledem na tzv. kompartment syndrom, přičemž zanedbání náležité lékařské péče bylo jedinou příčinnou amputace končetiny, kdy současně soud shledal existenci příčinné souvislosti mezi popsanou příčinou a následkem.

5. K odvolání žalované a vedlejšího účastníka žalované byl rozsudek soudu prvního stupně zrušen usnesením odvolacího soudu ze dne 20. 6. 2023, č.j. 30 Co 168/2023-546, kdy odvolací soud po doplnění dokazování výslechem zástupce znaleckého ústavu [Anonymizováno] [jméno FO]. [tituly před jménem] [Anonymizováno] uzavřel, že rozhodnutí soudu prvního stupně jako předčasné dosud neobstojí, neboť přesvědčivý výslech [jméno FO]. [tituly před jménem] [Anonymizováno] v odvolacím řízení zpochybnil existenci příčinné souvislosti mezi vytýkanými pochybeními žalované a namítaným následkem v podobě amputace LDK. Soud prvního stupně zavázal tímto právním názorem a současně mu uložil, aby žalobce poučil podle ust. § 118a odst. 3 o.s.ř., že neunáší důkazní břemeno ohledně příčinné souvislosti mezi vytýkaným pochybení a způsobeným následkem a uložil mu doplnit dokazování v žalobcem požadovaném rozsahu. Současně pak doplnil, že nedůvodnou je námitka vedlejšího účastníka ohledně spoluzavinění na straně žalobce, a shodně tak nedůvodnou shledal námitku ohledně pochybení znalecké specializace s ohledem na namítanou povahou zranění jako tzv. blast syndromu.

6. Soud prvého stupně v obnoveném řízení dostál požadavkům soudu odvolacího a vázán jeho právním názorem doplnil dokazování v žalobcem požadovaném rozsahu, kdy žalobce navrhl současný (konfrontační) výslech znalce [Anonymizováno]. [jméno FO] a zástupce znaleckého ústavu [Anonymizováno] [tituly před jménem] [Anonymizováno], který byl proveden při jednání dne 24. 11. 2023.

7. Soud ve věci provedl dokazování, přičemž z jednotlivých důkazů učinil dále uvedená skutková zjištění.

8. Ze znaleckého posudku z oboru zdravotnictví, odvětví chirurgie, ortopedie a neurologie, který vypracovala [Anonymizováno] za účelem posouzení zdravotních komplikací a postupu léčebné péče o žalobce po předmětném úrazu, soud zjistil, že v závěru posudku je konstatováno, že zpracovatel posudku se domnívá, že komplexní postup lékařů [Anonymizováno] byl správný. Jednalo se o multidisciplinární přístup vedoucí k záchraně života pacienta, který po úrazu měl pouze 10% šanci na přežití, proto dominovalo úsilí o záchranu jeho života. V posudku je konstatováno, že vedle dalších zranění a poranění se u pacienta jednalo o tzv. blast syndrom, který vzniká při explozi působením tlakové rázové vlny na lidský organismus, kdy poranění nejsou viditelná, jde však o poranění mikrocirkulace s následnými trombózami drobných cév, kdy jsou závažně poraněné vnitřní orgány a končetinové tkáně, lékařské zákroky mají především za cíl zastavit krvácení, event. další vývoj změn v mikrocirkulaci, které vedou nepochybně k prohlubujícímu se šokovému stavu, který obyčejně končí smrtí zraněného. Dále ze závěru tohoto posudku bylo zjištěno, že po převezení do lékařského zařízení bylo urgentní ošetření život ohrožujícího krvácení v oblasti levého kolene, proto byl pacient okamžitě převezen na operační sál ještě před provedením CT vyšetření, kdy byla provedena operační revize tepenného poranění. K otázce aplikace heparinu je konstatováno, že tento nebyl správně celkově aplikován vzhledem k poranění lebky, kdy při celkové heparinizaci by hrozilo nejen nitrolební krvácení, ale i plicní krvácení, proto byl heparin podán pouze lokálně v rámci výplachu tepenných konců. Po operaci dle operačního protokolu byla cévní konstrukce průchodná. Po operaci bylo provedeno celotělové CT a pacient byl nadále v péči lékařů, podávány krevní transfuze, vyváděn ze šokového stavu a prováděny další lékařské zákroky, neboť rozsah poranění byl většího charakteru, nejen levé dolní končetiny, u které operací bylo zastaveno život ohrožující krvácení. Dále je uvedeno, že v noci z 1. na 2. 11. 2012 byl pacient opakovaně vyšetřen operujícím cévním chirurgem a 2. 11. dopoledne vyšetřen dalším chirurgem dle zápisu v hospitalizační dokumentaci, končetina při vyšetřeních nejevila známky akutní ischemie, je však známo, že právě tepenné rekonstrukce při těžce zmožených tepnách a poranění žil jsou v prvních hodinách po rekonstrukci těžko hodnotitelné z hlediska postižení mikrocirkulace, proto z důvodu se vždy, pokud není končetina bezprostředně ohrožena amputací, vyčkává při příslušné celkové léčbě (v té době byl již správně celkově podaný heparin) na reparaci perfúzních poměrů na končetině, což může trvat i několik hodin. Avšak 2. 11. v 15 hodin jsou popisovány známky ischemie levé dolní končetiny a indikováno ultrasonografické vyšetření a kontaktován specialista cévní chirurg z [jméno FO], který následně provedl operační revizi, při které byl prokázán trombotický uzávěr cévní rekonstrukce a provedl novou tepennou rekonstrukci. Z celého průběhu stavu pacienta a končetiny po primární cévní rekonstrukci (tj. po operaci) lze důvodně usuzovat na těžké mikrocirkulační změny, neslučitelné se záchranou končetiny v době primární rekonstrukce, což rovněž dokazuje i pitevní protokol po amputaci této končetiny, která byla provedena o několik dní později z důvodu rozvíjejících se septických komplikací v oblasti úrazem poškozených tkání.

9. Ze záznamu o výjezdu [právnická osoba], bylo zjištěno, že čas výjezdu vozidla záchranné služby – 12:33 hod., příjezdu 12:52 hod., odjezdu 13:45 hod., předání 13:45 hod. a 14:30 hod. ukončení. Dle popisu ke zranění došlo při odpalování střely RGB, která poškozenému vybuchla v otevřeném terénu v rukou při držení na pravém rameni, úlomky zasáhly lebku, levé koleno, prsty obou horních končetin. Bezprostředně poté byl při vědomí, krvácel z řezných ran levého kolene, které bylo stavěno vojenskými zdravotníky škrtidlem, z terénu byl přivezen vojenskou sanitou a předán na silnici. Odhadnutá ztráta krve cca 1000 ml. Po předání je při vědomí, periferie dobře prokrvená kromě levé dolní končetiny pod kolenem, kde je přiloženo škrtidlo. Dále popisováno poranění hlavy.

10. Ze znaleckého posudku [tituly před jménem] [tituly za jménem] [Anonymizováno], který k důkazu na podporu svých tvrzení předložil žalobce, který se zabýval poškozením zdraví žalobce způsobeném úrazem ze dne 1.11.2012 a s tím související lékařskou péčí ze strany žalované, kdy tento důkaz hodnotil soud jako důkaz listinný, nikoliv jako znalecký posudek, bylo zjištěno, že k otázce vývoje stavu levé dolní končetiny žalobce v době od 1. 11. 2012 do 2. 11. 2012 z hlediska průchodnosti operované tepny, pulzace v končetině, se znalec vyjádřil tak, že již po operaci spočívající v dokončené rekonstrukci tepny se projevil chybějící nález hmatného periferního pulsu a již tento fakt měl vést k intraoperační revizi nebo podrobné diagnostice. Není však nikde pooperačně zaznamenáno, že levá dolní končetina nevykazuje puls. Noha byla studená, motorická a senzorická funkce nemohla být posouzena na základě prodlužované fáze probuzení pacienta, který byl intubovaný. Je nutno tudíž vycházet z toho, že v jakémkoliv okamžiku po operaci až do revizní operace dne 2. 11. byla u končetiny přítomná kritická ischemie. K otázce, jestli byla reoperace levé dolní končetiny provedena včas a pokud ne, s jakými důsledky se vyjádřil, že reoperace jednoznačně byla provedena příliš pozdě, neboť prodleva od první operace činila více než 24 hodin. Duplexní sonografie týkající se uzávěru bypassu měla být provedena nejpozději bezprostředně po prvním operačním zákroku. Na toto podezření ukazovala klinická vyšetření v jakémkoliv okamžiku po operaci. Reoperace měla být provedená téhož dne bez průtahů. Zdržení, která vedla k opožděné reoperaci, jsou nepřijatelné a nepochopitelné. K dotazu, jaká byla hlavní příčina toho, že pacientovi musela být amputována levá dolní končetina konstatuje, že příčinou byl uzávěr bypassu, který vedl příliš pozdě k revizní operaci.

11. Ze znaleckého posudku [tituly před jménem] [jméno FO] [tituly za jménem], znalec v oboru zdravotnictví, odvětví chirurgie, specializace cévní chirurgie a kardiochirurgie bylo zjištěno, že hlavní příčinou amputace levé dolní končetiny žalobce byla nekróza bércových svalů s následnou sepsí, kdy příčinou nekrózy byla nedokrevnost způsobená trombotickým uzávěrem tepen levé dolní končetiny. Dospěl k závěru, že již první operace 1. 11. 2012 nebyla provedena správně, neboť pacientovi nebyl před umístěním cévních svorek aplikován nitrožilně heparin. Rovněž dle jeho názoru pooperační péče nebyla vedena řádně, neboť stav prokrvení levé dolní končetiny v prvních hodinách po operaci nebyl sledován důsledně. K reoperaci muselo být přikročeno z důvodu, že došlo k trombotickému uzávěru stehenní tepny, podkolenní tepny a bércových tepen. Sama reoperace levé dolní končetiny byla provedena správně, avšak bylo k ní přistoupeno se značným časovým zpožděním. Ke vzniku a rozvinutí compartment syndromu levého bérce bylo možné předejít včasnou diagnózou pooperační komplikace a následně okamžitou reoperací. V průběhu sporu se pak vyjádřil ke znaleckému posudku vypracovaného na žádost žalovaného, který jeho závěry zpochybňoval ohledně nepodání heparinu nitrožilně před zahájením první operace a setrvával na svém názoru, že heparin měl být podán nitrožilně a lékaři pečující o žalobce podcenili zásadní vliv časového faktoru na stav ischemické dolní končetiny. V průběhu řízení byl uvedený znalec soudem vyzván, aby se vyjádřil ke zdravotnickým materiálům, které byly dodatečně předloženy žalovanou a v době, kdy zpracovával posudek, je neměl mít k dispozici se žádostí o doplnění znaleckého posudku, který vypracoval dne 24. 9. 2014. Jednalo se o dokumenty ze zdravotnické dokumentace žalobce, a to zpráva o ambulantním vyšetření ze dne 2. 11. 2012 [tituly před jménem] [Anonymizováno], vyjádření k zápisu v [Anonymizováno] - [tituly před jménem] [Anonymizováno], účet pro zdravotní pojišťovnu o ambulantní vyšetření z 2. 11. 2012, záznam o stavu pacienta [tituly před jménem] [Anonymizováno] z 9. 11. 2012, zpráva o ambulantní vyšetření ze 4. 11. 2012, operační protokol [tituly před jménem] záznamy z JIP. Po zhodnocení takto dodatečně zaslaných materiálů uvedl, že tyto se již nacházely v původní zdravotní dokumentaci, ze které vycházel, nově založena pouze zpráva o ambulantním vyšetření z 2. 11. 2012 [tituly před jménem], kterou označil za velmi důležité doplnění zdravotnické dokumentace, kterou podrobně rozebral, včetně údaje o saturaci kyslíku 57 %, která svědčí o velmi závažné poruše prokrvení levé dolní končetiny, kdy [tituly před jménem] [jméno FO] doporučil provedení ultrazvukového vyšetření na lůžku v čase 9:46 hodin dne 2. 11., avšak toto vyšetření bylo provedeno až v 15:35 hodin tj. po 5 hodinách 50 minutách a již prokázalo akutní trombotický uzávěr levé stehenní tepny. Toto vyšetření tak potvrdilo nález oxymetrie, který svědčil o velmi závažné poruše prokrvení s tím, že tato lékařská zpráva [tituly před jménem] potvrzuje závěry jeho posudku z 24. 9. 2014, že doba nedokrevnosti levé končetiny trvala více než 10 hodin.

12. Ve věci byl vyslechnut jako svědek [tituly před jménem] [jméno FO], který ve své výpovědi uvedl: Před jednáním jsem opět studoval lékařskou dokumentaci žalobce, z předvolání bylo zřejmé, o jaký případ půjde, tak jsem si na ten případ částečně vzpomněl a vybavuji si toto. Byl jsem pozván k pacientovi, bylo to v dopoledních hodinách, abych zkontroloval jeho zdravotní stav a byl to pacient, který byl hospitalizován po polytraumatu následkem výbuchu protitankové střely a jednalo se konkrétně, abych zhodnotil stav poraněné končetiny. Já jsem čerpal jednak ze zdravotní dokumentace, která byla u lůžka pacienta a dále z ranního hlášení, což je hlášení celé kliniky, kde bylo uvedeno, co se za ten den i během noční služby seběhlo. Byla tam informace, že proběhlo ošetření pacienta zraněného protitankovou střelou, polytraumatizovaného pacienta s mnoha zraněními a to hlava, ušní bubínky, oči, měl zavedené umělé dýchání a byla prováděna jeho intenzivní péče a bylo tam poranění levé nohy, a že byla provedena operace levé nohy. Pacienta jsem jednak vyšetřoval ručně, zjistil jsem, že ta noha je lehce chladnější než ta druhá, což odpovídalo tomu, že ta noha nebyla pod pokrývkou jako ta druhá, ale byla na dlaze. Pak jsem provedl vyšetření pulsním oxymetrem a objevila se saturace, kterou myslím, že jsem zapsal, myslím, že to bylo 50 nebo 52 % /poznámka- později ve výpovědi uvedl hodnotu 57%/ a na základě toho jsem usoudil, že rekonstrukce průchodná je, ale doporučil jsem ultrasonografické vyšetření, které by potvrdilo prokrvení, což jest vlastně vyšší stupeň vyšetření. Není obvyklé, aby lékař určil čas, kdy má být to vyšetření provedeno, mělo by být provedeno řádově v horizontu dvou až tří hodin. Pokud jsem doporučil vyšetření Sono tak to nebylo ve vztahu k hodnotě naměřené oxymetrem -asi těch 52%, ale z důvodu povahy zranění a celkového stavu pacienta. Co se týče té naměřené hodnoty, tak hodnota naměřená oxymetrem u zdravého člověka záleží na jeho věku, celkovém zdravotním stavu, jestli kuřák atd. a stav, který by byl naměřen u dolní končetiny, tak obvyklá hodnota je tak v rozmezí 70 až 90, v posuzovaném případě naměřená hodnota byla nižší, ale to vycházelo ze zdravotního stavu pacienta. O vyšetření jsem sepsal zprávu a ta pak byla uložena do počítače. Pacient při vyšetření si na nic nestěžoval, protože nemohl, byl v bezvědomí. V důsledku toho jsem s ním ani nemohl komunikovat, abych se ho zeptal, jestli třeba tou nohou hýbe. Když by končetina byla neprokrvená tak důsledkem je, že s ní dotyčný nemůže hýbat a tu končetinu vůbec necítí. Je pravdou, že jsem pacientovi v daném případě doporučil zvýšit fraxiparin, protože už pominula doba nebezpečí krvácení, konkrétně do mozku, které se stává právě v důsledku výbuchu, takže jsem doporučil zvýšit dávku, což mělo sloužit k tomu, aby nedošlo ke vzniku trombu, a aby se ten cévní bypass neuzavřel. V době mého vyšetření trombotický uzávěr tepny přítomen nebyl, to by při vyšetření oxymetrem byla vykázána 0 (nula). Pokud ve zprávě uvádím, že levá dolní končetinám je s dobrým periferním prokrvením, náplní žilní a kapilárním návrat, tak to jsem zapsal z toho důvodu, že uvedené jsem zjistil tím způsobem, že jsem ho stlačoval v místech řádově od kotníku dolů, při stlačení došlo k zesvětlení, a po odpadnutí stisknutí dojde k zabarvení, z čehož je zřejmé, že vlastně ty kapiláry na noze fungují. Pokud jsem zapsal pulsace periferní nehmatné, tak to tzn., že se jedná o místa na hřbetu nohy a potom za vnitřním kotníkem, v podstatě v těchto místech jsou ty pulsace problematické nahmatat, vyžaduje to i zkušenost, v tomto případě se dalo počítat s tím, že to tak může být s ohledem na stav té končetiny po operaci. Při vyšetření jsem posuzoval prokrvení končetiny, ale nemohl jsem zjistit vznik trombozy na bypassu, k tomu slouží přesné vyšetření Sono. Je možné, že v době od mého vyšetření do vyšetření sono v odpoledních hodinách k vytvoření uzávěru na bypassu mohlo dojít. Pokud jsem v textu zápisu uvedl „ doplnit DUSG, což znamená Sono vyšetření - na lůžku - údajně není možné v současné době zajistit a zatím 2 otazníky,“ tak se jednalo o to, že jsem chtěl zdůraznit, že to musí být provedeno na lůžku a v krátkém časovém horizontu, což je 2 až 3 hodiny, pacienta nebylo možno v jeho stavu převážet, takže to muselo být na tom lůžku a ty otazníky jsem tam dal proto, možná jsem tam měl dát vykřičníky, aby bylo zajištěno Sono vyšetření pacienta na lůžku v tom horizontu 2 až 3 hodiny, toto jsem chtěl zdůraznit. Později ten den už jsem neprověřoval, zda sono-vyšetření bylo provedeno, nebyla to moje povinnost prověřit, zda byl pokyn proveden, věnoval jsem se jiným pacientům.

13. Soud zadal za účelem doplnění řízení znalecký posudek, který vypracovala [podezřelý výraz] zapsaná jako znalecký ústav v seznamu ministerstva spravedlnosti v oboru zdravotnictví - cévní chirurgie. Ze znaleckého posudku vyplývá, že znalecká komise po zhodnocení zdravotnické dokumentace dospěla k následujícím závěrům. Žalobce utrpěl dne 1. 11. 2012 při výbuchu protitankové střely závažné poranění hlavy a končetin. Vzhledem k velkému krvácení tepennému z hluboké rány v oblasti levého kolene mu na místě (12:30 hod.) přiložen na levé stehno pneumaticky turniket a rány kryty kompresivním obvazem. Následně byl transportován do [Anonymizováno] v Praze, kde v rámci hodnocení postupu léčby jako první zachraňující život výkon bylo stanoveno ošetření tepenného krvácení z levé dolní končetiny (dále LDK), poté CT hlavy. K provedení ošetření tepenného krvácení byl operován, operace trvala 3,5 hodiny a výkon spočíval v náhradě poraněné podkolení tepny. Po tomto prvotním ošetření bylo provedeno CT hlavy, které prokázalo zlomeniny v obličejovém skeletu bez poškození mozku. Poté v 18,40 hodin pacient umístěn na lůžko. Dne 2.11.2012 bylo zjištěno, že periferie levé dolní končetiny je chladná, nejsou hmatné pulzace (čas 10,28 hodin ). Sonografické vyšetření provedeno v 15,35 hodin a prokázalo uzávěr rekonstrukce s doporučením provedení revizní operace. Za tím účelem bylo kontaktováno pracoviště cévní chirurgie Nemocnice [jméno FO], kde operaci provedl [tituly před jménem] [Anonymizováno] v 19,00 hodin, v rámci které provedl novou cévní náhradu. Následně i přes průchodnou cévní rekonstrukci byly zjištěny nekrektomie bércových svalů, nepříznivý lokální stav se dostal až do situace, kdy bylo nutné LDK amputovat ve stehně dne [datum]. Znalecká komise dospěla k závěru, že při přepravě do [Anonymizováno] byla žalobci poskytnuta adekvátní lékařská péče. Poranění LDK jednoznačně žalobce ohrožovalo na životě, stupeň závažnosti ostatních poranění mohl být posouzen až po vyšetření CT. K technickému provedení prvé operace na základě lékařské dokumentace se nelze vyjádřit, pouze, že byla provedena atestovaným cévním chirurgem a nepodání heparinu celkově je dle jejího názoru správný postup, který se v podobných situacích používá (nebezpečí krvácení do mozku při poranění hlavy). Podle zápisu v dokumentaci při prvé operaci byla hmatná pulzace (viz operační protokol) na části rekonstrukce s nepřesvědčivým nálezem ohledně periferních pulzací. Pokud se mají vyjádřit k správné pooperační péči, tak ta spočívá kromě jiného ve sledování a léčbě celkového stavu pacienta, ve sledování klinického stavu operované končetiny v pravidelných intervalech. Pokud se mají vyjádřit k otázce, kdy u pacienta došlo k uzávěru tepny LDK, tak podle dostupných zápisů ošetřujících lékařů k němu došlo pravděpodobně 2.11. ráno, kdy byly popsané nehmatné periferní pulzace na bércových tepnách LDK, přičemž definitivní potvrzení uzávěru tepny bylo při sonografickém vyšetření téhož dne (čas 15:35 hodin). Příčinou nutnosti provedení reoperace byl trombotický uzávěr tepen LDK včetně části, kde byla provedena náhrada. Reoperace byla provedena v 19:00 hodin. K důvodům, z jakých došlo k časové prodlevě se nelze vyjádřit, je to vždy otázka možností přístrojových i personálních v konkrétním zdravotnickém zařízení. Obecně však platí, že reoperace má být provedena v časné návaznosti na potvrzený uzávěr rekonstrukce. Podle názoru znalecké komise LDK nebyla prokrvena od rána 2.11., kdy byly nehmatné pulzace, do doby reoperace, kdy byla našita nová náhrada večer. Faktem je, že negativní dopady na lidské zdraví má uzávěr tepen trvající i několik málo hodin, je to vždy individuální, včetně rizika vzniku kompartment syndromu. S narůstající dobou ischemie se riziko ztráty končetiny zvyšuje. Určitou roli v tom hraje i stav končetiny v době převozu pacienta do lékařského zařízení, kdy byl přiložen pneumatický turniket, jakož i poškození měkkých tkání končetiny mechanismem úrazu. Pokud se má komise vyjádřit, zda u posuzovaného byl přítomen tzv. blast syndrom (poranění tlakovou vlnou), tak komise má za to, že zmíněné poranění tomuto spíše neodpovídá, poranění obličeje bylo způsobeno úderem zbraně a poranění podkolení tepny letícím předmětem (šrapnelem). K příčině toho, že pacientovi byla amputována LDK se vyjádřila, že hlavní příčinou byla nekróza svalů s následnou infekcí, příčinou nekrózy byla ischemie způsobená uzávěrem tepen LDK. Nelze vyloučit podíl poškození tkání bérce při primárním úrazu. V závěru vyslovila, že nelze s jistotou říci, lze vyjádřit pouze s určitou mírou pravděpodobnosti, zda by nedošlo k amputaci končetiny v případě, kdyby v souvislosti s prvou operací (primární náhrada tepny) by nedošlo ke komplikacím.

14. Při jednání dne 13.7.2022 byl proveden výslech zástupce znaleckého ústavu, z něhož bylo zjištěno následující. Znalec uvedl, že dle jeho názoru způsob použití heparinu při prvé operaci považuje za správný, neboť celkové podání heparinu by mohlo mít negativní vliv na následnou operaci hlavy, kde nebylo možno vyloučit krvácení do mozku. Pokud nebylo před operací provedeno CT hlavy, takové nebezpečí existovalo a v daném případě bylo přednostní zastavění krvácení tepenné ohrožující bezprostředně pacientův život. Dále uvedl, že účelem prvé operace v nemocnici bylo jednak zastavení krvácení na LDK a jednak i zajištění prokrvení zbytku celé levé dolní končetiny. Při operaci byla osazena náhrada za poškozenou část tepny (tzv. bypass). Poškozená tepna se nazývá podkolení, při úrazu byla poškozena v oblasti nad kolenem a tam byla dána její nahrazená část a stejný byl postup při reoperaci, kdy byla osazena nová náhrada a tepny zprůchodněny. Uvedená infekce se projevila v oblasti vzniklých řezů při operaci, které se pak v této oblasti následně převazují a při těch převazech nebo z různých jiných důvodů může dojít k zanesení infekce, jak k tomu došlo v posuzovaném případě nelze stanovit. Faktem je, že lokální infekce v místě řezu se šířila v kombinaci s poškozenými svaly, takže byla zasažena celá končetina a byla nutná amputace. Co se týče možnosti vzniku trombózy, tak riziko trombózy má být sledováno neustále, jak při operaci, tak i po ní a sleduje se přítomností pulzace v místě rekonstrukce a jejím okolí, pulzace je zjišťována jednak přiložením ruky prstů na hlavní tepně i periferních tepnách a v případě nejasnosti a pochybností je prověřováno ultrazvukem nebo CT. Což se má stát co nejdříve, dle znalce řádově v desítkách minut až několik málo hodin. Dle záznamu rekonstrukce tepny při operaci se neminula účinkem, tepna se stala průchodnou, což trvalo po určitou dobu, že tedy krev do té tepny proudila poté, kdy byla aplikována náhrada. Nemohl se konkrétně vyjádřit k otázce, zda by se končetinu podařilo zachránit, kdyby ta reoperace byla uskutečněna dříve, neboť je to individuální a obecně platí, že čím kratší je doba vzniklé neprůchodnosti, tak tím lepší výsledek se dá očekávat. Při svém výslechu před odvolacím soudem pak zástupce znaleckého ústavu doplnil, že průchodnost periferních konstrukcí se zjišťuje při každodenní vizitě. Jiná situace nastává, pokud je zde podezření na neprůchodnost konstrukce, v takovém případě se jako první dělá sonografické vyšetření, které by mělo následovat v časové návaznosti na podezření z neprůchodnosti konstrukce. Podle dokumentace dle názoru znalce došlo k indikaci sonografie někdy druhý den po operaci v ranních hodinách. Sonografie by nebyla indikována, pokud by pulzace na LDK byly hmatné. K době, která uběhla mezi indikací sonografie v návaznosti na zjištěnou neprůchodnost uvedl, že takto dlouhá doby není obvyklá, vyšetření má být provedeno co nejdříve, ideálně do dvou hodin. Pokud šlo o dotazy senátu odvolacího soudu na příčinnou souvislost, znalec uvedl, že na takovou otázku není úplně jednoduché odpovědět, kdy zmínil, že roli mohlo hrát jednak samotné poranění, resp. jeho příčina, dále naložení pneumatického turniketu na nohu bezprostředně po zranění, kdy noha byla zaškrcená, a dále zmínil problematiku rozvoje tzv. kompartment syndromu po operaci, kdy poškozenou konstrukcí začne opět proudit krev s tím, že je potřeba dbát na to, aby ten manifestní kompartment syndrom byl správně ošetřen. [jméno FO] otázku, který z těchto momentů je pro amputaci končetiny zásadní, uvedl, že je to zpětně obtížné hodnotit. K dotazu, zda by došlo k amputaci LDK při neexistenci prodlevy mezi vyšetřením [tituly před jménem], provedením sonografie a samotnou (re)operací uvedl, že na to nedovede odpovědět, samozřejmě by pravděpodobnost amputace byla menší, neboť čím kratší je doba ischemie, tím, spíše končetina přežije. K osobě [jméno FO] se vyjádřil tak, že je to respektovaný kardiochirurg a transplantační chirurg, dlouholetý předseda jejich odborné společnosti.

15. V rámci obnoveného řízení před soudem prvního stupně byl při jednání dne 24.11.2023 k návrhu žalobce po poučení podle ust. § 118a odst. 3 o.s.ř. proveden současný (konfrontační) výslech [Anonymizováno]. [jméno FO] a [tituly před jménem] [Anonymizováno] a z něj soud zjistil následují skutečnosti. Oba dva znalci setrvali na svých závěrech vyjádřených v písemných vyhotoveních svých posudků. Ve svém úvodním exposé [Anonymizováno]. [jméno FO] shrnul na časové ose následky ischemie na lidské tkáně, kdy k irevezibilním změnám dochází po 10 hodinách ischemie fází zakončenou nekrózou kůže, které předchází postižení nervů (do dvou hodin), cév (do 3 – 5 hodin), nekróze svalů (po 6 hodinách). Poškození těchto tkání se pak projevuje tzv. kompartment syndromem, jehož následkem dochází ke zmíněným diverzibilním změnám. Uvedené obecné poznatky pak zasadil do časového kontextu pooperační péče poskytnuté žalobcem od provedeného operačního zákroku (operace provedená [tituly před jménem] [Anonymizováno]). Poukázal na prodlevu mezi indikovaným SONO vyšetřením a jeho provedením, a následnou reoperací provedenou [tituly před jménem] [Anonymizováno]. K tomu se [tituly před jménem] [jméno FO] vyjádřil tak, že s větší částí komentáře [Anonymizováno]. [jméno FO] souhlasí, na některé má trochu jiný názor. Poukázal na to, že situace žalobce byla jiná potud, že zaznamenal masivní krevní ztrátu a měl výraznou noradregení podporu, kterou bývají cirkulace na periferii zkresleny, nicméně nezpochybňoval časovou osu, připustil, že v den operace (po operaci) byla pulsace na periferii nehmatná, potom jako hmatná, z čehož usuzuje, že k uzávěru rekonstrukce došlo někdy v ranních hodinách. Setrval na tom, že sonografické vyšetření mělo být provedeno dříve a k otázce amputace uvedl, že je potřeba vzít v úvahu i celou situaci předtím, kdy k první reperfuzi (zprůchodnění průtoku) došlo po pěti hodinách. [jméno FO] to reagoval Prof. [jméno FO] tak, že jeho posudek se od posudku znaleckého ústavu v zásadě nijak výrazně neliší, oba se shodují, že šlo o tzv. kompartment syndrom a nešlo tedy o poškození tlakovou vlnou (blast syndrom). Oba posudky se shodují v tom, že sonografické vyšetření mělo být provedeno podstatně dříve, a že doba 11 hodin do zprůchodnění je extrémně dlouhá a dále uvedl, že zatímco [tituly před jménem] [jméno FO] je nyní již opatrnější on s plnou vážností trvá na tom, že doba neprůchodnosti do reoperace dne [datum] byla hlavní příčinou, proč došlo k tzv. kompartment syndromu. Dále se vymezil proti bagatelizaci toho, že žalobce operoval neatestovaný lékař, kdy uvedl, že takového lékaře musel operací někdo pověřit, když v té době neměla žalovaná k dispozici atestovaného „cévaře“, což dokazuje skutečnost, že k reoperaci musel být povolán cévní chirurg z nemocnice [jméno FO], který však již po takové době nemohl končetinu zachránit. [jméno FO] uvedený závěr Prof. [jméno FO] o časové prodlevě jako hlavní příčině rozvinutí tzv. kompartment syndromu již [tituly před jménem] [jméno FO] nereagoval, vyjádřil se jen k bagatelizaci provedení zákroku neatestovaným lékařem, kdy uvedl, že to je v důsledku situace vytvořené Ministerstvem zdravotnictví. Následně se [tituly před jménem] [jméno FO] z jednání omluvil a k další konfrontaci znalců již nedošlo.

16. Z listin založených žalobcem k profesní historii [tituly před jménem] [Anonymizováno] soud zjistil, že v době provedení operačního zákroku na žalobci neměl atestaci v oboru Cevní chirurgie, jakkoliv předtím sám v rámci žalované pracoval samostatně pod odborným dohledem v týmu žalované pro cévní chirurgii, jakkoliv měl cca 10-ti letou praxi v týmu specializovaném na cévní chirurgii.

17. Z ostatních provedených důkazů soud nezjistil, v kontextu již provedených skutkových zjištění, z důkazu shora citovaných, žádné podstatné skutečnosti a další dokazování již soud neprováděl a další důkazní návrhy účastníků zamítl, když měl za to, že pro své rozhodnutí zajistil s ohledem na závěry odvolacího soudu dostatečný skutkový podklad, aby o věci rozhodl mezitimním rozsudkem.

18. Na základě shora rozvedených skutkových zjištění, které vyplývají z citovaných důkazů, které soud hodnotil dle § 132 o.s.ř. podle své úvahy, a to každý jednotlivě a všechny důkazy v jejich vzájemné souvislosti, přičemž pečlivě přihlížel ke všemu, co vyšlo v řízení najevo, včetně toho, co uvedli účastníci, učinil soud následující závěr o skutkovém stavu.

19. Dne 1.12.2012 při akci pořádané PČR, které se účastnila i veřejnost, došlo u žalobce ke zraněním způsobeným samovolným výbuchem protitankové střely, v důsledku čehož žalobce utrpěl vážná zranění zasažením oblasti hlavy a levé dolní končetiny (přerušení podkolenní tepny), kdy došlo k masivnímu krvácení a jedině v důsledku poškození podkolenní tepny bezprostředně ohrožen na životě vykrvácením. Žalobce byl bezprostředně (do dvou hodin) dopraven záchrannou službou do zdravotnického zařízení žalované, kde bezprostředně po převozu (14:50 hod.) byl operován [tituly před jménem] [Anonymizováno], sice neatestovaným v oboru cévní chirurgie, nicméně majícím cca desetiletou praxi v týmu žalované pro cévní chirurgii, a v průběhu operace poškozená a přerušená část tepny v oblasti nad kolenem byla osazena žilní náhradou (tzv. bypassem) o cca dvojnásobném průměru oproti rekonstruovanému úseku tepny, čímž došlo ke zprůchodnění celé tepny LDK. Bezprostředně po provedení operace byly pulzace na LDK označeny jako sporné. V následné pooperační péči z 1.11.201 na 2.12.2012 dekurzy zaznamenávají zprvu nehmatný puls na provedené rekonstrukci, následně o půlnoci již pulz hmatný, a následně pak již dne 2.12.2012 7:08 opět pulz hmatný. Vyšetření k ověření průchodnosti rekonstrukce provedeno nebylo, a to ani sonografické vyšetření, ani tzv. oxymetrie. Druhého dne po operaci v souvislosti s vyšetřením, které prováděl [tituly před jménem] [jméno FO] v době 9:45 hod. nebylo postaveno na jisto, zda je rekonstrukce průchodná, proto dal pokyn k ověření této skutečnosti pomocí ultrazvuku, kdy tento výkon byl však proveden až v odpoledních hodinách v 15:35 hod. s výsledkem, že tepna je neprůchodná, k průtoku krve nedochází a došlo v rekonstruované části k uzávěru. O provedení ultrazvuku bylo zažádáno až cca 13:10 hod. a následná reoperace [tituly za jménem] [Anonymizováno], který byl k reoperaci povolán jako atestovaný cévní chirurg nemocnice [jméno FO], došlo až v 18:30 hod., po které došlo opět ke zprůchodnění krve tepnou. Po provedené zákroku však [tituly za jménem] [Anonymizováno] shledal známky nástupu tzv. kompartment syndromu, projevujícím se diversibilními změnami na poškozené tkání, přičemž nekróza tkáně se v noze šířila a v důsledku toho pak byla indikována pracovníky žalovaného amputace levé končetiny žalobce dne [datum], která byla provedena v části nad kolenem, což mělo negativnější dopad, než kdyby byla noha amputována při zachování kolenního kloubu, který by představoval levnější protetickou náhradu, která by mnohem více mu usnadňovala následný život.

20. Soud i nadále skutkově uzavírá, že z vytýkaných pochybení žalované, jak vyplývají ze znaleckého posudku [Anonymizováno]. [jméno FO] a odborného vyjádření [tituly za jménem] [Anonymizováno], které soud důkazně hodnotí jako listinný důkaz, je nedůvodnou výtka směrem k žalované v nepodání Heparinu nitrožilní formou, kdy soud uzavřel, že vzhledem k rozsáhlým poraněním žalobce by takový postup mohl vést k ohrožení žalobce na životě nitrolebním krvácením, a to zejména s ohledem na rozsah a povahu zranění (výbuch munice u hlavy žalobce). V tomto směru považuje závěry znaleckého ústavu [Anonymizováno] za velmi přesvědčivé a nijak relevantně nezpochybněné. Shodně tak soud uzavřel, že je nedůvodnou i námitka žalobce směrem k provedení operace neatestovaným operatérem, když tato námitka byla toliko obecného rázu, aniž by bylo tvrzeno konkrétní relevantní pochybení na straně operatéra, kterému žalobce bez pochybností vděčí za svůj život.

21. Jinak však skutkové soud uzavřel, pokud jde o následnou pooperační péči, a to již od ukončení samotné první operace. Zde soud dospěl k závěru, že s ohledem na povahu a rozsah operace, bylo zcela na místě, aby stav žalobce byl monitorován důsledněji, a při sebemenším podezření na neprůchodnost rekonstrukce, která jako jediná byla označena jako život žalobce ohrožující, byla provedena příslušná nezbytná vyšetření, a to buď sonografickým vyšetřením, přinejmenším prověřeno tzv. oxymetrií, které by spolehlivěji, a to zejména vzhledem ke stavu žalobce (masivní ztráta krve a výrazná noardregenní podpora, žalobce se nacházel v umělém spánku) dala spolehlivější závěr o průchodnosti rekonstrukce a umožnila tak adekvátně reagovat na zjištěné neprůchodnosti. Tak tomu mělo být nejpozději ihned poté, co pulsace byly označeny jako sporné resp. posléze nehmatné. Potud tedy soud uzavírá, že monitorování žalobce s ohledem na povahu jeho zranění a povahu provedené operace bylo v rozporu s požadavky náležité lékařské péče. I prokázaný sled událostí dne [datum] zaznamenaný v lékařské dokumentaci ukazuje na pochybení žalované, kdy prodleva vyšších jednotek hodin mezi indikací potřebných vyšetření (k jejichž indikaci mohlo při řádném monitorování žalobce dojít dříve), jejich objednáním a následným provedení dle závěru soudu jednoznačně ukazuje na pochybení žalované a porušení institutu lékařské péče na náležité odborné úrovni. [jméno FO] tom se shodují všichni znalci, ale i slyšené osoby ([tituly před jménem] [jméno FO]). Přitom tato doba prodlení podle závěrů [Anonymizováno]. [jméno FO], které [tituly před jménem] [jméno FO] nijak v rámci jejich společného (konfrontačního) výslechu nezpochybnil, naopak s nimi vyjádřil souhlas, s ohledem na doby poškození a nevratných změn tkání, jako je popsal Prof. [jméno FO], byla dle názoru soudu pro ztrátu končetiny žalobcem zásadní. V tomto směru proto soud zkoumal, zda v rámci doplněného dokazování byla prokázána i příčinná souvislost, mezi nepochybně prokázaným pochybením na straně žalované (v důsledku prodlení v pooperační péči) a následkem v podobě amputace LDK žalobce. Přitom soud dospěl k jasnému závěru, že příčinná souvislost zde dána je a byla prokázána. K takovému skutkovému závěru soud vedl především konfrontační výslech znalců [Anonymizováno]. [jméno FO] a [tituly před jménem] [Anonymizováno], kdy výslech [Anonymizováno]. [jméno FO] byl z pohledu soudu prvního stupně zásadně přesvědčivý, přitom reakce [tituly před jménem] [Anonymizováno] byly zdrženlivé, konstatováním (resp. závěrům) Prof. [jméno FO] v zásadě neodporující. Přitom k jednoznačně vyslovenému závěru Prof. [jméno FO] o pochybení žalované v rámci následné pooperační péče jako hlavní příčiny následné amputace LDK žalobce se [tituly před jménem] [jméno FO] nijak zásadně nevymezil. Jakkoliv odvolací soud vyjádřil v rámci svého zrušujícího usnesení původního rozsudku otazník nad tím, do jaké míry lze závěry znaleckého ústavu stvrzené [tituly před jménem] [Anonymizováno] vyvrátit výslechem [Anonymizováno]. [jméno FO], soud prvního stupně se po doplnění dokazování s ohledem na zjištěné skutkové okolnosti přiklání jednoznačně k odborným závěrům [Anonymizováno]. [jméno FO], který byl i [tituly před jménem] [Anonymizováno] před odvolacím soudem vylíčen jako uznávaný odborník, naproti tomu soud krajně pochybuje o neurčitých, nejasných a nezřetelných (pouze) názorech (resp. závěrech) [tituly před jménem] [Anonymizováno] stran příčinné souvislosti, kdy tento ani nepotvrzuje, avšak ani jednoznačně nevyvrací, existenci příčinné souvislosti, jakkoliv uznává, že prodlevy žalované v pooperační péči nejsou, resp. nebyly, běžné. Z takových vyjádření dle přesvědčení soudu prvního stupně nelze vyvodit závěr o neexistenci, resp. zpochybnění, příčinné souvislosti. [jméno FO] sice jako možné příčiny amputace LDK žalobce označil vedle samotného uzávěru rekonstrukce ještě přiložení pneumatického turniketu a dále samotnou povahu zranění žalobce, nicméně k tomu soud prvního stupně podotýká, že zaškrcení LDK škrtidlem a následně pneumatickým turniketem (doba ischemie způsobená touto příčinou) netrvalo po nijak zásadní dobu (s ohledem na dobu udávanou k tzv. diverzibilním změnám tkání, jak ji popsal [Anonymizováno]. [jméno FO]), nadto jde podle názoru soudu prvního stupně spíše o argument k o to pečlivějšímu monitorování žalobce po provedení samotné rekonstrukce (první operace), kterého se však žalobci nedostalo. Soud proto uzavřel, že ischemie způsobená zaškrcením bezprostředně po incidentu nemohla vést k nevratným změnám tkání, resp. jejich odumírání. Oproti tomu prodlevy potřebných vyšetření po provedené rekonstrukci již byly časově natolik zásadní, že mohly vést a podle závěrů [Anonymizováno]. [jméno FO] vedly, k diversibilním změnám, které vyústily v rozvinutí tzv. kompartment syndromu a následné amputaci LDK. Pokud pak [tituly před jménem] [jméno FO] argumentoval povahou zranění, nebylo prokázáno, že zranění žalobce mělo povahu tzv. blast-syndromu způsobující masivní poruchy mikrocirkulace v tkáních, přičemž panuje znalecká shoda na tom, že žalobce byl na životě ohrožen pouze přerušením podkolenní tepny tzv. „šrapnelem“. Soud proto z konfrontačního výslechu [Anonymizováno]. [jméno FO] a [tituly před jménem] [Anonymizováno] skutkové uzavřel a má za prokázané, že existence příčinné souvislosti mezi pochybením žalované v náležité pooperační péčí (počínající samotným okamžikem po provedení rekonstrukce tepny – první operace) a amputací jeho LDK se žalobci podařila prokázat konfrontačním výslechem znalců, při němž byl Prof. [jméno FO] zásadně přesvědčivější oproti výslechu [tituly před jménem] [Anonymizováno] jako zástupce znaleckého ústavu [Anonymizováno], a přesvědčivě označil jako hlavní příčinu amputace LDK nedostatečnou pooperační péči poskytnutou žalobci a přesvědčivě zdůvodnil, z čeho pro svůj závěr vyšel. Další výhrada žalobce spočívala v tom, že postižená končetina byla amputována v části nad kolenem, což nebylo bezprostředně nutné, v daném směru soud vyšel ze závěru posudku znalce Všeobecné fakultní nemocnice [adresa] a výslechu zástupce znalecké komise, který přesvědčivým způsobem (viz posudek a výslech znalce) odůvodnil tento aplikovaný postup při operaci.

22. Pro úplnost soud dodává, že nelze akceptovat ojediněle znalecké závěry o poškození tkání v důsledku tzv. blast syndromu (poškození tlakovou vlnou) vedoucí k poruchám mikrocirkulace. Taková poranění odpovídající tzv. blast syndromu nebyla v řízení prokázána, nevyplývají ze zdravotnické dokumentace žalobce a objevily se až následně po vzniku sporu jako jedna z možných argumentací směřující k vyvrácení příčinné souvislosti mezi pochybením žalované a amputací LDK žalobce, která však není důkazně podložena. Takovou argumentaci je proto nucen soud odmítnout, neboť nemá oporu v provedeném dokazování.

23. Po právní stránce soud posoudil věc podle následujících ustanovení.

24. Podle § 3079 odst. 1 právo na náhradu škody vzniklé porušením povinnosti stanovené právními předpisy, k němuž došlo před dnem nabytí účinnosti zákona č. 89/2012 (od 1.1.2014), se posuzuje podle dosavadních právních předpisů.

25. Dle § 444 odst. 1 zák. č. 40/1964 Sb., účinného do 31.12.2013, při škodě na zdraví se jednorázově odškodňují bolesti poškozeného a ztížení jeho společenského uplatnění.

26. Předpoklady vzniku odpovědnosti za škodu na zdraví fyzických a právnických osob byly dány ust. § 420 o.z. jako a) porušení právní povinnosti, zaviněné i nezaviněné vyplývající z právního předpisu či ze smluvního vztahu b) vznik škody c) existence příčinné souvislosti mezi porušení právní povinnosti a vznikem škody d) zavinění – úmyslné či nedbalostní jednání.

27. Příčinná souvislost mezi zaviněným protiprávním jednáním žalovaného a vznikem škody na zdraví musí být bezpečně prokázána; nestačí tu pouhá pravděpodobnost, nelze ji však vylučovat jen z toho důvodu, že protiprávní jednání škůdce dovršilo již stávající nepříznivý stav poškozeného. Pokud některou ze skutečností, jež přicházejí v úvahu jako příčiny vzniku škody, bez nichž by škodlivý následek nebyl nastal, je třeba posoudit z toho hlediska, zda šlo o jednání nebo opominutí protiprávní, potom důkazní povinnost ohledně protiprávního úkonu i příčinné souvislosti má poškozený žalobce (R 21/1992).

28. Vzhledem k tomu, že žalovaná je právnickou osobou – příspěvkovou organizací, jejímž úkolem je poskytování zdravotní péče, vztahuje se na její činnost zákon č. 372/2011 Sb. o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování, je poskytovatelem zdravotní péče a je povinna tyto poskytovat s náležitou odbornou úrovní, při dodržování všech pravidel s ní související.

29. Dle § 28 citovaného zákona má pacient právo na poskytování zdravotních služeb na náležité odborné úrovni, přičemž zdravotnické zařízení a zdravotničtí pracovníci jako poskytovatel zdravotních služeb má tomu odpovídající povinnost, jak vyplývá z ust. § 45 citovaného zákona, jsou tak odpovědni za správnost postupu při poskytování zdravotních služeb. Na zanedbání řádného poskytování zdravotních služeb lze usuzovat v neprovedení diagnostických úkonů, jejich zanedbání či podcenění rizika spojeného s určitým nepříznivým zdravotním stavem pacienta.

30. Soud po právní stránce uzavřel, že postup žalované v pooperační péči žalobce nebyl správný ve smyslu ust. § 45 zákona č. 372/2011 Sb. a protože porušením této povinnosti byla žalobci způsobena škoda na zdraví, odpovídá za ni žalovaná podle ust. § 420 o.z., když v řízení byly prokázány všechny atributy náhrady škody, tedy v základu lze k náhradě škody činit žalovanou odpovědnou.

31. Soud i nadále považoval za účelné ve věci rozhodnout toliko co do základu uplatněného nároku dle § 152 odst. 2 o. s. ř. tak, jak uvedeno ve výroku I., když nárok žalobce v základu shledal důvodným, přičemž takový postup shledal účelným zejména s ohledem na vybrané závěry odvolacího soudu vyjádřené v jeho zrušujícím usnesení, jednak co do vhodnosti s ohledem na délku dosud vedeného řízení, kdy pravomocné rozhodnutí co do základu věci povede k postavení práv účastníků na jisto alespoň co do jejich základu.

32. O nákladech řízení soud nerozhodoval, když výrok o základu nároku presumuje další vedení řízení, proto soud výrokem II. tohoto rozsudku rozhodl o tom, že o nákladech řízení bude rozhodnuto v konečném rozhodnutí, a to v souladu s ust. § 151 odst. 1 o.s.ř.