61 CO 97/2021

Plný text

Krajský soud v Plzni rozhodl v senátě složeném z předsedy Mgr. Jiřího Levého a soudkyň JUDr. Vladimíry Ladmanové a Mgr. Jiřiny Hronkové ve věci žalobkyně: osobní údaje žalobkyně zastoupená advokátem údaje o zástupci proti žalované: osobní údaje žalované zastoupená advokátkou údaje o zástupci za účasti vedlejšího účastníka: osobní údaje vedlejšího účastníka název právnické osoby , IČO sídlem adresa zastoupená advokátem JUDr. jméno příjmení sídlem adresa o částka o odvolání žalobkyně, žalované a vedlejšího účastníka proti rozsudku Okresního soudu v Karlových Varech ze dne 1. března 2021, č. j. 18 C 343/2017 - 476 Rozsudek soudu prvního stupně se v napadené části, tj. ve výrocích I – III mění tak, že mezitímním rozsudkem se určuje, že základ nároku žalobkyně je v plném rozsahu dán s tím, že o výši nároku jakož i o nákladech řízení před soudy obou stupňů rozhodne soud prvního stupně v dalším řízení.

1. Napadeným rozsudkem soud prvního stupně žalobu v plném rozsahu zamítl (výrok I), rozhodl, že žalobkyně, žalovaná a vedlejší účastník na straně žalované nemají vůči sobě právo na náhradu nákladů řízení (výrok II), dále rozhodl, že státem zálohované náklady řízení na znalečné a svědečné v celkové výši 9 235 Kč z jedné poloviny hradí Česká republika a z jedné poloviny, tj. částku 4 617,50 Kč je povinna zaplatit žalovaná na účet soudu prvního stupně ve lhůtě tří dnů od právní moci rozsudku (výrok III), dále rozhodl, že odměnu za zastupování žalobkyně přiznanou usnesením soudu prvního stupně ze dne 19. 8. 2019, č. j. 18 C 343/2017, JUDr. [jméno] [příjmení] a již uhrazenou ze státních prostředků hradí Česká republika (výrok IV) a odměna advokáta JUDr. [jméno] [příjmení] za zastupování žalobkyně v řízení bude stanovena samostatným usnesením po pravomocném skončení řízení a hradí ji Česká republika (výrok V).

2. Žalobou podanou u soudu prvního stupně se žalobkyně domáhala náhrady za újmu na zdraví spočívající ve ztížení společenského uplatnění a náhrady nemajetkové újmu v celkové výši [částka] s odůvodněním, že se dne [datum] ve zdravotnickém zařízení žalované – [nemocnice] podrobila laparoskopické operaci na základě předchozího doporučení svého gynekologa [titul] [jméno] [příjmení] po déle trvajících bolestech břicha, kdy ošetřující lékař měl podezření, že by se mohlo jednat o endometriózu a v případě potvrzení by žalobkyni bylo provedeno i podvázání vaječníků. Při operaci žalobkyně utrpěla perforaci střeva, takže po operaci namísto normální rekonvalescence nastoupily komplikace a žalované trvalo dva dny, než rozpoznala, jaké komplikace nastaly, v důsledku čehož u žalobkyně docházelo k postupnému selhávání orgánů. Až [datum] lékaři [nemocnice] rozhodli o transportu žalobkyně do [nemocnice], kde žalobkyni byla provedena reoperace, a bylo zjištěno, že u žalobkyně došlo k perforaci střeva a sepsi organismu, žalobkyně na operačním sále prodělala klinickou smrt. Od [datum] do [datum] žalobkyně byla v péči na oddělení ARO v [nemocnice] a do [datum] byla udržována v umělém spánku. [datum] byla převezena zpět do [nemocnice] na oddělení JIP, kde byla v péči až do [datum] a poté byla [datum] propuštěna do domácího ošetřování. Původně byla předpokládána doba hospitalizace po operaci dva dny, ale v nemocnici byla téměř měsíc a namísto pomoci od bolestí břicha žalobkyně v důsledku lékařského zákroku na její osobě a nerozpoznání příčin zhoršujícího se pooperačního stavu z nemocnice odcházela jako ležící pacient plně závislý na péči třetí osoby. Od [měsíc] [rok] do [měsíc] [rok] žalobkyně byla v podstatě ležící pacient a jen díky pomoci rodiny a důsledné rehabilitaci došlo v [měsíc] [rok] k určité stabilizaci zdravotního stavu. Žalobkyně již byla schopná základních úkonů, chůze a určité soběstačnosti, ale dosud u žalobkyně přetrvávají problémy s chůzí do schodů, s rovnováhou, žalobkyně není schopna udělat dřep, má nepravidelnou menstruaci a trpí stálými bolestmi.

3. Soud prvního stupně ve věci provedl rozsáhlé důkazní řízení, kdy kromě účastnické výpovědi žalobkyně provedl výslech řady svědků, a to příbuzných a přátel žalobkyně, lékařů a zdravotních sester pečujících o žalobkyni v nemocnici žalované, a kromě řady listinných důkazů provedl i důkaz znaleckým posudkem a jeho dodatky zpracovanými znaleckým ústavem [název] nemocnicí v [obec], kdy znalecký posudek zpracoval znalecký ústav na žádost vedlejšího účastníka a také soud provedl výslech zástupců znaleckého ústavu.

4. Z provedených důkazů vzal soud prvního stupně za prokázané, že žalobkyně dne [datum] podstoupila v nemocnici žalované operaci poté, co do nemocnice byla odeslána ošetřujícím gynekologem s doporučením laparoskopie a sterilizace pro chronický PPS (pánevní syndrom). Dle operačního protokolu byl popsán normální nález v malé pánvi a celé dutině břišní a provedený výkon byl popsán jako rutinní a bez komplikací. Po operaci byla žalobkyně přeložena [datum] na standardní oddělení, kde si začala postupně stěžovat na zhoršující se bolesti břicha, byla opakovaně vyšetřována lékaři, nebyly popsány známky náhlé příhody břišní. Situaci komplikovala skutečnost, že žalobkyně byla dlouhodobě léčena na [název] a brala sama bez kontroly [název] medikaci. [datum] byla přeložena pro zhoršující se stav na oddělení JIP, bylo provedeno CT vyšetření, které prokázalo přítomnost plynu v dutině břišní, současně byl vzestup markerů zánětu, selhávání ledvin s rozvojem diseminované intravaskulární koagulace a byla indikována akutní laparotomická revize, při níž byla nalezena difusní peritonitida v důsledku perforace na přední stěně rektosigmoidea (část tlustého střeva na přechodu esovité kličky sigmoidea a konečníku), která byla ošetřena sešitím. Následně byla žalobkyně přeložena na anesteziologicko-resuscitační oddělení, kde byla hospitalizována do [datum] s postupnou úpravou zdravotního stavu a poté byla přeložena zpět na interní oddělení [nemocnice] v [obec], [datum] pak na oddělení následné péče a do domácího ošetření byla propuštěna [datum]. Dle závěrů znaleckého posudku k poranění střeva při laparoskopických výkonech dochází dle literárních údajů v 1- 2 % a vznik těchto poranění může být dán následujícími mechanismy: a) při zavedení trokaru nebo Veresovy jehly, tj. ostrého nástroje do dutiny břišní, které se provádí na začátku operace„ naslepo“, tedy bez kontroly zraku, b) poraněním ostrým laparoskopickým nástrojem zejména v terénu komplikovaném srůsty, c) tepelným působením elektrokoagulačních nástrojů, d) natržením střeva tahem kovového tupého nástroje při oslabení stěny břišní. V tomto případě nelze jednoznačně stanovit, jakým způsobem k poranění stěny střeva došlo, ale jako nejpravděpodobnější příčina se jeví možnost uvedená pod písmenem a). Dle znalců postup lékařů žalované při operaci a následné pooperační péči o žalobkyni byl podle pravidel lékařské vědy a uznávaných medicínských postupů, když prvotní operace byla správně indikována a byla provedena na žádost žalobkyně, byla provedena na pracovišti s odpovídajícím technickým a personálním vybavením. Dle operačního záznamu byla operace provedena technicky správně. Došlo-li k proděrování tlustého střeva, je to jedna z možných komplikací uvedeného operačního výkonu a lze ji ze znaleckého hlediska hodnotit jako lékařských nezdar. Na obtíže žalobkyně v pooperačním období bylo správným způsobem reagováno, perforaci tlustého střeva se podařilo zdiagnostikovat a operační revizi vyřešit dva dny po prvotním operačním výkonu, což je doba obvyklá u tohoto typu komplikace a proto znalecký ústav postup žalované hodnotil jako lege artis. Poranění střeva během zavádění trokaru v dutině břišní nebo při manipulaci se střevem v dutině břišní nebo při používání různých termokoagulací nebo jiných technologií, které jsou k dispozici, je známou a možnou komplikací tohoto operačního výkonu, nejedná se nic překvapivého, nic mimořádného. Někdy se tento problém odhalí během vlastní operace, někdy zejména za situace drobných poranění nebo poranění termických, tj. nikoli fyzikálně mechanických, ale fyzikálně způsobených působením tepla, se projeví často až s odstupem několika hodin nebo několika dnů od vlastního operačního výkonu a nejsou brána jako pochybení. Žádný z lékařů úmyslně neporaní střevo nebo nesnaží se způsobit nějakou škodu v dutině břišní, ale každý operační výkon, ať se lékař snaží sebevíc, má svá rizika a své možné komplikace a každý z lékařů s tím má zkušenost. Uvádí-li literatura, že k poranění střeva při laparoskopických operací dochází v případě 1- 2 %, dle názoru zástupců znaleckého ústavu skutečný stav bude ještě vyšší, když neexistuje žádný registr nežádoucích událostí a není tak objektivní statistika. Indikací pro operaci byly chronické bolesti žalobkyně v oblasti pánve a i její žádost o provedení sterilizace. Pokud u žalobkyně situace došla až do krajní meze, kdy byla ohrožena na životě, dle zástupců znaleckého ústavu posouzení stavu nežádoucí události na tlustém střevě je vysoce individuální a u konkrétních osob je velmi obtížné reprodukovat potíže, které mají a lékaři je zdůvodňovaly v dané chvíli i něčím jiným, než možnou komplikací, neboť během operačního výkonu, jak vyplývá z operačního protokolu, nic nenasvědčovalo, že by k takovému poranění mělo dojít, to znamená, nebylo to, na co lékaři pomýšlejí jako první. Z pohledu znalců byl následný laparotomický výkon proveden včas, kdy pro to svědčil klinický nález, klinická vyšetření a kdy došlo k ohrožení života pacientky. K ohrožení života dochází vždy při tomto druhu pooperačních komplikací. Je velmi málo perforací, které se zhojí spontánně. Z hlediska příčinné souvislosti mezi perforací střeva při gynekologické operaci a zdravotními obtížemi žalobkyně zástupci znaleckého ústavu uvedli, že toto nikdo na sto procent spolehlivě nemůže zodpovědět, ale souvislost je velmi málo pravděpodobná, z gynekologického hlediska lze konstatovat, že poškození nervového systému takového typu jako je u žalobkyně mohlo být způsobem jak obecným onemocněním, tak komplikací operačního výkonu, ale tady nelze indikovat časovou souvislost s operačním výkonem, lze předpokládat jiný původ vzniku, než souvislost s infekcí, ale spravedlivě je třeba říci, že velmi vážná komplikace určitě nezlepšila zdravotní stav žalobkyně, když samotný průběh komplikací byl velmi dramatický a skutečně byl v některých chvílích život ohrožující, což samozřejmě sebou muselo nést následky do dalšího života a jedná se s velkou pravděpodobností o souvislost s pooperačními komplikacemi. Příčinou současného zdravotního stavu žalobkyně je stav po prodělání velmi těžkého septického šoku, tzn. šokového stavu vyvolaného v důsledku celkové infekce, otravy organismu, se všemi následnými způsoby poškození, což znamená poškození periferních nervů, to je poškození drobných cév na periferiích. Před operací žalobkyně podepsala informovaný souhlas s operačním výkonem, v něm byly popsány určité typy komplikací, které mohou nastat, nicméně žádný informovaný souhlas nemůže být úplný a vyčerpávající a zástupci znaleckého ústavu nejsou schopni objektivně posoudit, jaký byl rozsah ústního poučení. V daném případě znalci nemohli dospět k závěru, zda k poranění nedošlo chybou operatéra, neboť vycházeli z doložené zdravotnické dokumentace, v níž výkon byl popsán jako nekomplikovaný a provedený rutinním způsobem zkušeným operatérem. Provedení laparoskopické operace stejně jako každé jiné operace závisí na erudici a zručnosti operatéra a podmínky jsou stanoveny předpisy a operaci může provádět jen atestovaný lékař nebo lékař bez atestace s dohledem atestovaného lékaře a v tomto případě byly podmínky splněny.

5. Po zhodnocení provedených důkazů soud prvního stupně dospěl k závěru, že žalovaná za žalobkyni vzniklou újmu neodpovídá, když v oblasti poskytování zdravotní péče jsou její poskytovatelé povinni postupovat podle smlouvy s péčí řádného odborníka (§ 2633 odst. 1 o. z.) a pojem péče řádného odborníka v občanském zákoníku pro závazek ze smlouvy o péči o zdraví navazuje na tradiční chápání pojmu lege artis (tzv. náležitá odborná úroveň podle zákona o zdravotních službách). Péče řádného odborníka je takový výkon činnosti poskytovatele zdravotních služeb, který je prováděn na základě dostatečných informací, odborně a dovedně s potřebnou pečlivostí a odpovídající znalostí a nedodržení těchto pravidel je protiprávním jednáním – jedním z předpokladů odpovědnosti podle § 2913 o. z. ve spojení s § 2645 o. z. Tato odpovědnost není odpovědností za výsledek, nýbrž za správnost provedení lékařského zákroku, tj. za jeho provedení s péčí řádného odborníka a nejde o deliktní odpovědnost, ale o odpovědnost za porušení smlouvy. Dle znaleckého posudku nic nesvědčí proto, že by operační výkon žalobkyni nebyl proveden technicky správně a došlo k pooperační komplikaci v důsledku náhody a tento nechtěný škodlivý následek v podobě perforace střeva nebyl vyvolán chybným postupem lékařů, ale nejpravděpodobněji přímým působením charakteristických vlastností nástrojů použitých při vlastním výkonu. Znalci použitý termín lékařský nezdar je pojmem, který se nevztahuje pouze k jednání či opomenutí, ale popisuje nežádoucí situaci, událost, ale nelze z něj dovozovat, co je příčinou nechtěného výsledku, který se stal při lékařském zákroku. Pokud jde o pooperační péči, výsledky klinických ani laboratorních testů v první fázi nesvědčily, že by se mohlo jednat o poranění střeva, když výsledky vyšetření poukazovaly na selhání ledvin a k nálezu na plicích bez akutních známek náhlé příhody břišní a nebyly to typické příznaky pro perforaci střeva, takže nebyla indikována ani dřívější zjišťovací operace. Následně byla zjištěna perforace v minimálním rozsahu, což také potvrzuje její těžkou zjistitelnost při vlastní operaci. Z těchto důvodů soud prvního stupně žalobu zamítl. Pokud jde o náhradu nákladů řízení, byť žalobkyně nebyla ve sporu úspěšná, shledal důvody zvláštního zřetele hodné dle § 150 o. s. ř., aby žalované a vedlejšímu účastníku náhradu nákladů řízení nepřiznal, když rozhodnutí záviselo do značné míry na znaleckém zkoumání. Z těchto důvodů také uložil žalované povinnost zaplatit státu polovinu státem hrazených nákladů řízení, když žalobkyni povinnost vůči státu k náhradě nákladů řízení neukládal, neboť byla osvobozena od úhrady soudních poplatků.

6. Proti tomuto rozsudku podala žalobkyně včasné odvolání a uvedla, že po právní stránce je nutno vycházet z toho, že mezi účastnicemi byla uzavřena smlouva o péči o zdraví ve smyslu § 2636 a násl. o. z., přičemž žalovaná měla postavení poskytovatele s povinností pečovat v rámci svého povolání nebo předmětu činnosti o zdraví žalobkyně a žalobkyně měla postavení příkazce a zároveň ošetřovaného. Žalobkyně udělila žalované souhlas k provedení zdravotního výkonu a podepsala tzv. informovaný souhlas, ale v rámci předmětného zdravotního výkonu rozhodně neměla být provedena u žalobkyně perforace na přední straně rektosigmatu, respektive s tím žalobkyně souhlas nevyslovila. Žalovaná byla dle § 2643 odst. 1 o. z. povinna postupovat s péčí řádného odborníka, a to i v souladu s pravidly svého oboru, přičemž současně dle § 2645 o. z. odpovídala za to, že splní své povinnosti s péčí řádného odborníka. Soud prvního stupně se ztotožnil s žalovanou, která od počátku řízení tvrdí, že k újmě na zdraví žalobkyně nedošlo v důsledku jejího postupu non lege artis, ale v důsledku komplikace při laparoskopické operaci a že žalovaná postupovala v souladu se současnými dostupnými poznatky lékařské vědy, respektive v souladu s příslušnými procesními povinnostmi a standardy obvyklými a správnými metodami, tedy lege artis. Tento svůj závěr založil zejména na závěrech znaleckého posudku vypracovaného na žádost vedlejšího účastníka [název] nemocnicí v [obec] jako znaleckým ústavem a na výslechu zástupců znaleckého ústavu, když je pravdou, že zástupci znaleckého ústavu takový závěr skutečně zaujali, zároveň uvedli, že perforace tlustého střeva je přípustným rizikem provedené operace a dle literatury se tato komplikace objevuje u 1- 2 % operovaných pacientů. Uvedený závěr znaleckého ústavu o postupu žalované lege artis je ale postaven pouze na zdravotní dokumentaci, kterou (vyjma lékařské dokumentace vypracované [nemocnice]) vypracovali lékaři žalované a je tak logické, že v ní nebude žádná zmíňka o jakémkoliv pochybení lékařů žalované při předmětném zdravotním výkonu a samozřejmě zcela odlišná situace by byla v případě, kdyby zdravotní výkon byl nahráván (byl o něm pořízen videozáznam), když v takovém případě by bylo možné zjistit, jak došlo k perforaci tlustého střeva žalobkyně. Ze závěru znaleckého posudku vyplývá, že poranění mohlo být způsobeno několika mechanismy (viz výše), příčinu v tomto konkrétním případě nelze dle znaleckého ústavu jednoznačně stanovit, takže k němu mohlo dojít i tahem kovového tupého nástroje při oslabení stěny břišní. Pojem lege artis, tj. podle pravidel umění lékařského, není v právu definován, platné právo používá pojmy jako například příslušné profesní povinnosti a standardy, náležitá odborná úroveň, s péčí řádného odborníka, a to i v souladu s pravidly svého oboru atd. a tyto pojmy jsou synonyma a lze je dle žalobkyně zaměňovat. V této souvislosti také poukázala na rozsudek Nejvyššího soudu sp. zn. 25 Cdo 878/2014, podle něhož závěr o tom, co se rozumí pod pojmem lege artis, tak, jak pojem vyplývá zákona, je vyložen ustálenou judikaturou a přísluší soudci, nikoli znalci, a o postup lege aktis jde i v případě, že sice postup při ošetření byl zvolen správně, ale provedení bylo chybné. Je tedy třeba hodnotit celkový výkon ve vztahu k následku, o jehož odškodnění se jedná. Dle žalobkyně perforace tlustého střeva je výlučně chybný operační výkon operatéra, který nepatří a ani nemůže patřit mezi standardní postupy lékařských výkonů, proto není možné současně vyslovit, že žalovaná jakožto poskytovatel zdravotní péče postupovala náležitě na odborné úrovni a v souladu s příslušnými profesními povinnostmi a standardy, s péčí řádného odborníka a v souladu s pravidly oboru, tedy lege artis. Vyskytuje-li se perforace tlustého střeva u 1- 2 % všech operovaných pacientů, nemůže perforace tlustého střeva patřit mezi standardy. Byla to právě perforace tlustého střeva, která u žalobkyně vyvolala závažné pooperační komplikace, jejichž důsledkem bylo bezprostřední ohrožení života a i její současný nepříznivý zdravotní stav. Navíc znalecký ústav pochybení operatera při operačním zákroku nevyloučil. Žalobkyně je přesvědčena, že perforace tlustého střeva byla způsobena chybou operatera, neboť perforace tlustého střeva bez jakékoliv predispozice nemůže být postupem lege artis. Dále žalobkyně poukázala na rozhodnutí Nejvyššího soudu ze dne 19. 3. 2019, sp. zn. 25 Cdo 2968/2018, v něm byl dle jejího názoru řešen v podstatě totožný případ a také v odvolání poukázala na formální nedostatky znaleckého posudku, když posudek (na rozdíl od doplnění znaleckého posudku) neobsahoval doložku, že znalci, kteří jej za ústav zpracovali, jsou si vědomi následků vědomě nepravdivého posudku, což se sice znalecký ústav pokusil zhojit v rámci druhého doplnění posudku zapracováním znalecké doložky, aniž by ji podepsali znalci, kteří vypracovali znalecký posudek. Žalobkyně navrhla, aby odvolací soud napadený rozsudek zrušil a věc vrátil soudu prvního stupně k dalšímu řízení.

7. Proti výrokům II a III rozsudku soudu prvního stupně o nákladech řízení podali včasná odvolání žalovaná i vedlejší účastník a poukazovali v nich s odkazem na judikaturu a odbornou literaturu na nesplnění podmínek pro aplikaci § 150 o. s. ř. pro nepřiznání náhrady nákladů řízení úspěšnému účastníku. Pokud jde o povinnost žalované nahradit státu polovinu státem placených nákladů řízení, žalovaná poukázala na to, že k uložení takové povinnosti nebyly předpoklady dle § 148 odst. 1 o. s. ř., když o povinnosti k náhradě nákladů státu soud rozhoduje podle výsledku řízení.

8. Vedlejší účastník ve vyjádření k odvolání žalobkyně uvedl, že odvolání nepovažuje za důvodné. V oblasti poskytování zdravotní péče jsou její poskytovatelé povinni postupovat na náležité odborné úrovni (§ 28 odst. 2 a § 4 odst. 5 zákona č. 372/2011 Sb. o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování), případně v souladu s příslušnými profesními povinnostmi a standardy (článek 4 Úmluvy o lidských právech a biomedicíně č. 96/2001 Sb. m. s.) a v těchto definičně a významově obdobných případech je takový postup označován jako postup lege artis, zatímco nedodržení pravidel a porušení právní povinnosti jako postup non lege artis. Vedlejší účastník je přesvědčen, že žalovaná při péči o žalobkyni nezanedbala žádnou svoji povinnost, veškerá péče jí byla poskytnuta řádně a včas. Specifikum sporů o náhradu újmy v souvislosti s poskytováním zdravotní péče spočívá v tom, že otázku, zda poskytovatel zdravotní péče postupoval v souladu se současnými dostupnými poznatky lékařské vědy (lege artis), je nutno posuzovat za pomoci znalců lékařů a podkladem pro právní závěr o porušení uvedené povinnosti je zpravidla znalecký posudek z oboru zdravotnictví. Péče o zdraví se poskytuje ošetřovanému jako plnění ze smlouvy a protože poskytovatel provádí péči v rámci svého povolání nebo předmětu činnosti, zavazuje ho to provést ji podle smlouvy s péčí řádného odborníka a v souladu s pravidly svého oboru dle § 2643 odst. 1 o. z. Okolnost nezamýšleného poškození tělesného orgánu při poskytování zdravotnické péče ještě sama o sobě neznamená, že její poskytovatel postupoval non lege artis. Samotný negativní výsledek zdravotnického výkonu nemusí být nutně vyvolán postupem, který není v souladu s dostupnými lékařskými poznatky, neboť při zásazích do lidského organismu působí mnoho faktorů, které v konečném výsledku mohou vést k nedosažení předpokládaného stavu, či dokonce k jeho zhoršení, tj. k újmě na zdraví. Každá operace v sobě nese určitá rizika, a to i při dodržení bezvadného postupu, když i řádný lékařský výkon může být pro pacienta spojený s podstatným rizikem. Toto riziko však nepůsobí lékař ve svůj prospěch, nýbrž právě v zájmu pacienta. Poskytoval je tak dle § 2913 o. z. ve spojení s § 2645 o. z. odpovědný za řádné poskytnutí služby (odbornost výkonu), tj. postup lege artis, nikoli však za dosažení výsledku, byť pacientem očekávaného. Žalobkyně v odvolání sice správně uvádí, že znalecký ústav uvedl, že v dané věci nelze jednoznačně stanovit, jakým způsobem došlo k poranění stěny střeva, opomíjí však skutečnost, že zároveň dospěl k závěru, že nejpravděpodobnějším mechanismem poranění se jeví poranění při zavedení trokaru nebo Veresovy jehly, tj. ostrého nástroje do dutiny břišní, které se provádí na začátku operace tzv.„ naslepo“, tedy bez kontroly zraku. Nepřesně interpretuje i závěry znaleckého ústavu týkající se přípustnosti vzniku možných komplikací při předmětné operaci. Hodnotí-li tak žalobkyně perforaci tlustého střeva jakožto výlučně chybný operační výkon operatéra, jedná se o laické hodnocení nemající oporu v provedeném dokazování. Z výslechu znalců znaleckého ústavu vyplynulo, že každý operační výkon v dutině břišní, jak laparotomický, tak laparoskopický, má své obecné a konkrétní možnosti komplikací. Poranění střeva během zavádění trokaru v dutině břišní nebo při manipulaci se střevem v dutině břišní nebo při používání různých termokoagulací nebo jiných technologií, které jsou k dispozici, je známou a možnou komplikací tohoto typu operačního výkonu, což není nic překvapivého a nic mimořádného. Zejména z vyjádření zástupce znaleckého ústavu [titul] [jméno] [příjmení], [titul] při jednání dne [datum] vyplynulo, že zpracovatelé posudku ve zdravotnické dokumentaci nenašli nic, co by svědčilo nebo přisvědčilo, že došlo k nějakému odbornému pochybení, výkyvu, k excesu ze zavedených standardů a metod v lékařských vědách a současné odborné náležité úrovni. Znaleckým ústavem použitý termín„ lékařský nezdar“ je nutno hodnotit v kontextu dalšího vyjádření zástupců znaleckého ústavu, kdy uvedli, že došlo k preoperační komplikaci náhodně, neštěstím a je tak zřejmé, že znalci termínem„ nezdar“ hodnotili výsledný efekt operačního výkonu ve smyslu očekávání a nikoliv postup a vedení samotného operačního výkonu, který byl shledán lege artis. V souvislosti s žalobkyní zmiňovaným rozhodnutím Nejvyššího soudu sp. zn. 25 Cdo 2968/2018 vedlejší účastník poukázal na zásadní skutkové rozdíly obou případů, když žalobkyně opomíjí, že v případě zmiňovaného rozhodnutí byla znalci konstatována iatrogenní perforace dělohy, kdy k perforaci dělohy došlo chybnou manipulací nástrojem operatéra, tedy znalci byl konstatován jednoznačně chybný výkon ze strany operatéra. Nelze tak v žádném případě ztotožňovat pochybení v podobě iatrogenní (způsobem vyvolaným lékařem v negativním smyslu) perforace dělohy se znalci konstatovaným přípustným rizikem laparoskopické operace, kdy v předmětném sporu bylo znalci provedení samotného výkonu shledáno jako technicky správné. K námitce formálních nedostatků znaleckého posudku poukázal na judikaturu i odbornou literaturu umožňují formální vady posudku následně zhojit.

9. Odvolací soud přezkoumal napadený rozsudek, jakož i řízení, které jeho vydání předcházelo (§ 212 a 212a o. s. ř.), vzal v úvahu argumentaci žalobkyně v odvolání i argumentaci žalované a vedlejšího účastníka, dokazování doplnil výslechem svědkyně - operatérky [titul] [jméno] [příjmení] (§ 213 odst. 4 o. s. ř.) a poté po zhodnocení provedených důkazů, kdy vycházel ze skutkového stavu zjištěného soudem prvního stupně, který byl důkazem provedeným odvolacím soudem pouze doplněn a zjištěný skutkový stav ve své podstatě nedoznal změn, odvolání žalobkyně shledal důvodné, když soudem prvního stupně zjištěný skutkový stav posoudil právně odlišně.

10. Z výpovědi svědkyně [titul] [jméno] [příjmení], jejíž výslech byl proveden prostřednictvím videokonference u soudu v [město], bylo zjištěno, že operace provedená žalobkyni patří pro lékaře mezi lehčí operace, pokud si svědkyně vzpomíná, průběh operace byl standardní. Svědkyně shodně jako soudem prvního stupně vyslechnutý svědek primář [titul] [jméno] [příjmení] popsala, jakým způsobem laparoskopická operace probíhá, kdy nejprve se do břicha zavádí naslepo ostrá jehla, s pomocí jehly se do břicha pustí plyn CO2 a potom se rovněž naslepo do břicha přes břišní dutinu zavádí trokar, který je rovněž na konci ostrý, ale jedná se již o hrubší nástroj. S pomocí trokaru se do břišní dutiny zavádí optika – kamera a pomocí optiky lékaři již vidí poměry v dutině břišní. Do břicha se ještě zavádí pomocný port, většinou se zavádí v podbříšku na levé straně a jeho pomocí se do břišní dutiny zavádí nástroje, jimiž se provádí operace a může se jednat o dva až tři nástroje. Operaci lze provést více způsoby, v případě žalobkyně byl zvolen nejjednodušší způsob, kdy přerušení vejcovodů se provedlo upálením a na jednom místě byly vejcovody i přestřiženy. Koagulace (upálení) byla provedena na více místech, neboť někdy dochází ke srůstu vejcovodů. Koagulace se provádí pomocí přístroje, jímž tepelný paprsek pálí na místo, na které je zaměřen. V případě žalobkyně byl použit pouze jeden port, celé vnitřní prostředí bylo dobře viditelné, takže celková operace mohla trvat asi patnáct minut. Při koagulaci byl použit přístroj, který působí jen na místo, na něž je zaměřen. Na počátku operace zavedení jehly do břicha probíhá tak, že se chytí břicho, nadzvedne se podbřišek a jehla se opatrně pod sklonem vpichuje do břicha a operatér podle odporu a tlaku musí odhadovat, v kterém místě se zrovna jehla nachází a takto musí projít přes pět vrstev břišní stěny. Operaci může provádět lékař s atestací, případně musí být přítomen lékař s atestací a touto osobou byl primář [titul] [jméno] [příjmení]. Svědkyně ukončila lékařskou fakultu s červeným diplomem v roce [rok] a po ukončení vysoké školy hned nastoupila do Nemocnice v [obec] a byla zařazena do specializace na přípravu pro gynekologii a porodníky a tato příprava na složení atestace trvala pět let. V době operace již začínala čtvrtý rok této specializované přípravy a již po dvou letech se vykonává taková malá atestace, pro niž je zapotřebí provést určitý počet operací a skládá se také zkouška, kterou po dvou letech absolvovala. V době provedení operace žalobkyně měla za sebou přibližně 120 provedených laparoskopických operací a pro složení atestační zkoušky po pěti letech bylo v České republice zapotřebí mít provedeno minimálně 80 operací, takže v době operace již měla provedeno podstatně více, než postačovalo pro složení atestace. Operace provedená žalobkyni patřila mezi lehčí, do té doby svědkyně již měla vykonány i jiné laparoskopické operace, kdy operovala cysty, srůsty, což jsou složitější operace, dále prováděla i hysterektomie. Neumí odpovědět, jakým způsobem u žalobkyně došlo k perforaci střeva, v době operace svědkyně ani asistující primář [titul] [příjmení] žádnou změnu v dutině břišní nezaznamenali. Do operace žalobkyně se svědkyni nikdy nestalo, že by došlo k perforaci střeva a po operaci žalobkyně svědkyně v České republice provedla ještě asi 70 laparoskopických operací a ani poté se jí nestalo, že by při operaci došlo k perforaci střeva. Pokud je perforační otvor velmi malý, při operaci se vůbec nemusí perforace zjistit, vždy se provádí kontrola. Pokud by se obsah střev objevil v dutině břišní, ihned by to zaznamenali, v tomto případě nic takového v břišní dutině vidět nebylo.

11. Jak již bylo uvedeno, odvolací soud vyšel ze skutkového stavu zjištěného soudem prvního stupně, přičemž v projednávané věci je nesporné, že žalobkyně podstoupila v nemocnici žalované dne [datum] laparoskopickou gynekologickou operaci, při níž byla žalobkyni provedena sterilizace, operace byla indikována z důvodu přetrvávajících bolestí břicha a podezření na endometriózu a žalobkyně před operací také podepsala tzv. informovaný souhlas. Dále není sporné, že při operaci došlo k perforaci střeva, přičemž k ní mohlo dojít několika mechanismy, jednak při zavedení trokaru nebo Veresovy jehly, nebo poraněním ostrým laparoskopickým nástrojem zejména v terénu komplikovaném srůsty, nebo tepelným působením elektrokoagulačních nástrojů, či natržením střeva tahem kovového tupého nástroje při oslabení stěny břišní. V tomto konkrétním případě znalci jednoznačně nestanovili, jakým způsobem k poranění stěny střeva došlo, ale jako nejpravděpodobnější shledali první uvedenou možnost, tj. že k němu došlo při zavedení trokaru nebo Veresovy jehly. V dalších dnech po operaci došlo v důsledku perforace střeva k zhoršení zdravotního stavu žalobkyně a postupně docházelo až k selhávání orgánů a přes všechna vyšetření na příčinu potíží spočívající v perforaci střeva se přišlo při laparotomické revizi provedené dne [datum] v Nemocnici v [obec], při níž došlo také k odstranění příčiny (sešití otvoru střeva).

12. Dle názoru znaleckého ústavu ([název] nemocnice v [obec]) žalovaná postupovala tzv. lege artis jak při provedení laparoskopické operace žalobkyně, tak i při následné péči, tj. při zjišťování příčin zhoršování zdravotního stavu žalobkyně, když nejen bezproblémový průběh operace, ale i výsledky následně prováděných vyšetření nenasvědčovaly tomu, že příčinou potíží žalobkyně byla perforace střeva, proto dle názoru znalců následný laparotomický výkon provedený již v Nemocnici v [obec] bezprostředně po převezení žalobkyně z Nemocnice v [obec] byl proveden včas, tj. až když pro jeho provedení svědčil klinický nález a klinické vyšetření.

13. Po právní stránce soud prvního stupně správně vztah mezi účastnicemi posuzoval jako smluvní (jedná se o vztah vyplývající ze smlouvy o péči o zdraví dle § 2636 a násl. o. z.) a správně také uvedl, že poskytovatel zdravotní péče (tj. žalovaná) je povinen postupovat s péčí řádného odborníka (§ 2643 odst. 1 o. z.). Dospěl-li však soud prvního stupně na základě závěrů znaleckého ústavu k závěru, že žalovaná postupovala s péčí řádného odborníka (v případě poskytování zdravotní péče tzv. lege artis) jak při provedení laparoskopické operace žalobkyně, tak i při následné pooperační péči (do doby, než došlo k převozu žalobkyně dva dny po operaci do Nemocnice v [obec]), odvolací soud se s tímto názorem ohledně hodnocení postupu žalované při provedení laparoskopické operace žalobkyně neztotožnil.

14. Odvolací soud si je vědom, že poskytování zdravotní péče patří mezi nejnáročnější obory lidské činnosti a lékaři nejsou„ všemocní“, ale i výsledky lékařské péče shodně jako výsledky jakékoliv jiné lidské činnosti závisí mj. na řadě subjektivních faktorů spojených s osobou vykonávající určitou činnost, jakými jsou obecně její schopnosti, např. zkušenost, zručnost, um, pečlivost, schopnost koncentrace, ale i momentální fyzická a psychická kondice atd. V daném případě není sice možné jednoznačně stanovit, jakým mechanismem došlo k perforaci střeva, ale z výše uvedených možností dle závěru znalců jako nejpravděpodobnější se jeví, že k poranění střeva došlo při zavedení trokaru nebo Veresovy jehly. Podstatné dle názoru odvolacího soudu ale je, že všechny v úvahu přicházející mechanismy, které perforaci střeva mohly způsobit, jsou důsledkem činnosti operatéra při operaci, tj. důsledkem jeho postupu. Nejedná se tak o nežádoucí jev, k němuž by v organismu pacienta došlo samovolně, např. jako následek špatného stavu poškozeného orgánu pacienta nebo např. jako nečekaná a nepřiměřená samovolná reakce organismu na prováděný zákrok či na aplikaci potřebných látek či léků, a nejedná se ani o následek vyvolaný výhradně povahou přístroje, tj. pokud by k perforaci střeva došlo tepelným působením elektrokoagulačních nástrojů (dle názoru znalců tento mechanismus je ale málo pravděpodobný), neboť z výpovědi svědkyně [titul] [jméno] [příjmení] bylo zjištěno, že při operaci užitý přístroj působí tepelně jen na místo, na něž je operatérem zaměřen.

15. Byť v případě mechanismu, který nejpravděpodobněji dle znalců způsobil u žalobkyně perforaci střeva, jímž je zavedení trokaru nebo Veresovy jehly operatérem do dutiny břišní na počátku laparoskopické operace, dochází k tomuto operačnímu úkonu operatérem bez kontroly zraku (tzv.„ naslepo“), proto také zástupci znaleckého ústavu perforaci střeva, kvalifikovanou jako„ lékařský nezdar“, hodnotí jako přípustné riziko operace, takže postup žalované při operaci, ač při něm došlo k perforaci střeva, hodnotí jako postup lege artis, přičemž tento závěr znaleckého ústavu soud první stupně plně převzal, odvolací soud se s tímto posouzením neztotožňuje. V tomto směru odvolací soud, jak již bylo výše uvedeno, vychází z toho, že perforace střeva je nepochybně následek činnosti (postupu) operatéra, a to jeho činnosti spočívající v provedení jednoho z úkonů při operaci, když i přes mimořádnou náročnost a složitost této činnosti (postupu) prováděné operatérem„ naslepo“ pouze na tom, jak (jakým způsobem) je tato činnost (postup) operatérem provedena, závisí, zda nežádoucí a nechtěný následek (perforace střeva) nastane, či nikoliv. Nejedná se tak o náhodný následek, který by byl nezávislý na činnosti (postupu) operatéra a jehož vznik by operatér nemohl ovlivnit. K tomuto závěru odvolací soud vede i minimální četnost případů, kdy při tomto typu operace dochází k perforaci střeva, když podle znalců dle údajů v odborné literatuře se jedná jen o 1- 2 % případů (byť dle znalců tento bude pravděpodobně vyšší). O výjimečnosti, že uvedený nežádoucí následek operace nastane, svědčí i výpověď svědkyně [titul] [příjmení], která v době svého působení v České republice ještě jako neatestovaná lékařka provedla přibližně 190 laparoskopických operací a k perforaci střeva přitom došlo jen u žalobkyně.

16. S ohledem na výše uvedené je třeba dle názoru odvolacího soudu posoudit perforaci střeva, k níž došlo při laparoskopické operaci provedené v nemocnici žalované, jako pochybení operatéra se závěrem, že žalovaná při poskytování zdravotní péče nepostupovala s péčí řádného odborníka (§ 2643 odst. 1 o. z.), porušila svoji smluvní povinnost a porušení této smluvní povinnosti je jedním z předpokladů vzniku odpovědnosti žalované podle § 2913 o. z. ve spojení s § 2645 o. z. Tato odpovědnost je vystavena na objektivním principu a zavinění se nezkoumá (usnesení Nejvyššího soudu ze dne 19. 3. 2019, sp. zn. 25 Cdo 2968/2018).

17. Porušení smluvní povinnosti je jedním z předpokladů pro vznik odpovědnosti podle § 2913 o. z., dalšími předpoklady je vznik škody (újmy) a příčinná souvislost mezi porušením smlouvy a vznikem škody (újmy). Škoda (újma) vzniklá žalobkyni spočívá v poškození jejího zdraví, neboť v důsledku lékařského nezdaru došlo k poškození jejího periferního nervového systému a to má za následek sníženou pohyblivost žalobkyně. Dle závěru znalců samotná perforace střeva sice současné zdravotní obtíže žalobkyně nezpůsobila, ale současný zdravotní stav žalobkyně je následkem po prodělání velmi těžkého septického šoku vyvolaného celkovou infekcí a otravou organismu, k němuž u žalobkyně došlo právě v důsledku perforace střeva při operaci. Perforace je tak prvotní a hlavní příčinou nynějšího zdravotního stavu žalobkyně a mezi porušením smluvní povinnosti žalovanou a vznikem škody (újmy) je tedy příčinná souvislost.

18. Z výše uvedených důvodů odvolací soud dle § 220 odst. 1 písm. b) o. s. ř. změnil rozsudek soudu prvního stupně, ale jen mezitímním rozsudkem ve smyslu § 152 odst. 2 o. s. ř., kdy vyslovil, že základ nároku žalobkyně je v plném rozsahu dán s tím, že o výši nároku jakož i o nákladech řízení před soudy obou stupňů rozhodne soud prvního stupně v dalším řízení, když pro změnu napadeného rozsudku odvolacím soudem rozsudkem ve smyslu § 152 odst. 1 o. s. ř. (o věci samé v celém jejím rozsahu) nebyly v odvolacím řízení podmínky, neboť soud prvního stupně, vycházeje z jiného právního názoru o odpovědnosti žalované za žalobkyni vzniklou újmu, se otázkou výše náhrady za vzniklou újmu nezabýval. Odvolací soud tímto způsobem rozhodl především z důvodu hospodárnosti řízení, kdy nepřistoupil ke zrušení napadeného rozsudku dle § 219a odst. 2 o. s. ř., neboť proti zrušovacímu usnesení odvolacího soudu není dovolání přípustné, takže pokud by právní názor odvolacího soudu o odpovědnosti žalované v pozdějším dovolacím řízení neobstál, nadbytečně by bylo vedeno další řízení za účelem zjištění výše nároku.