64 C 28/2020

Plný text

Obvodní soud pro Prahu 1 rozhodl zastupující soudkyní Mgr. Dominikou Bujalkovou ve věci žalobkyně: Jméno žalobkyně , narozená Datum narození žalobkyně bytem Adresa žalobkyně zastoupená advokátkou Jméno advokátky A sídlem Adresa advokátky A proti žalovan:

1. Jméno advokátky B ., IČO IČO advokátky B sídlem Adresa advokátky B 2. Jméno advokátky C ., IČO IČO advokátky C sídlem Adresa advokátky C pro zaplacení 300 000 Kč s příslušenstvím I. Žaloba, aby žalovaná zaplatila žalobkyni částku 300 000 Kč s úrokem z prodlení ve výši 8,05% ročně z této částky od 1.6.2018 do zaplacení, se zamítá.II. Žalobkyně je povinna žalované zaplatit náhradu nákladů řízení ve výši 13 900 Kč, a to do tří dnů od právní moci rozsudku.III. Žalobkyně je povinna nahradit České republice státem vynaložené náklady tohoto řízení, jejichž výše bude stanovena samostatným usnesením, a to do 3 dnů od právní moci takového usnesení na účet Obvodního soudu pro Prahu 1.

1. Žalobkyně se na žalované domáhala zaplacení pojistného plnění z pojistné smlouvy č. , hodnota, , kterou se žalovanou uzavřela dne 27.8.2015. Pojištění se vztahovalo na pojištění závažných onemocnění (rozšířená varianta) s pevnou pojistnou částkou 300 000 Kč. Žalobkyně vyplnila při uzavírání dotazník, v němž zaškrtla kolonku ANO v bodě 7 písm. c), v němž byl vymezený dotaz na dřívější choroby srdce cév (např. vysoký a kolísavý krevní tlak, poruchy srdečního rytmu, srdeční infarkt, mrtvice, embolie, trombóza, srdeční vady, zánět žil, křečové žíly, bércový vřed) a upřesnila, že užívá od října 2013 lék , Anonymizováno, . Žalobkyně dne 23.10.2017 prodělala , podezřelý výraz, . Uvedené nahlásila žalované a žalovaná odmítla plnit pojistné plnění s odůvodněním, že žalobkyně neúplně vyplnila zdravotní dotazník při sjednání pojištění. Při sjednání pojistné smlouvy žalobkyně udělila souhlas s tím, aby bylo nahlíženo do její zdravotní dokumentace, žalovaná si mohla zjistit informace o prodělaných nemocech. Dále uvedla, že žalobkyně vědomě nezamlčela údaje o prodělaných nemocech.

2. Žalovaná se žalobou nesouhlasila a navrhovala její zamítnutí. Uvedla, že žalobkyně ve zdravotním dotazníku uvedla toliko, že se léčí , Anonymizováno, . Dne 23.10.2017 byl žalobkyni proveden , Anonymizováno, . Ze záznamů ve zdravotní dokumentaci od praktického lékaře a z přiložených zpráv pak zjistila, že první projev nemoci , datum, , tj. v období před uzavřením pojistné smlouvy. Následně byl žalobkyni , podezřelý výraz, Kdyby tato skutečnost ohledně zdravotního stavu byla známa před uzavřením pojistné smlouvy, byl by pojistitel riziko závažných onemocnění vyloučil. Žalobkyně tak zamlčela podstatou a důležitou informaci, porušila povinnost pravdivého sdělení ohledně skutečnosti, které mají význam pro pojistitelovo rozhodnutí, jak ohodnotí pojistné riziko a zda vůbec uzavře pojištění. Dále žalovaná poukázala na skutečnost, že žalobkyně odpověděla záporně ohledně toho, zda nemoc nebo úraz v posledních 10 letech vyžadovala pobyt nebo léčení v nemocnici nebo jiném léčebném či zdravotním zařízení, stejně jako na dotaz, zda byla v posledních letech operována pro nemoc či úraz. Žalovaná dále uvedla, že nebylo doloženo žádné , Anonymizováno, . Dle žalované nebyla naplněna podmínka definice CMP dle pojistných podmínek. Pojištění pak zaniklo k 28.1.2018 pro neplacení pojistného.

3. V řízení pak bylo rozhodnuto usnesením z 31.1.2022, č.j. , spisová značka, , že v řízení bude pokračováno na straně žalované pouze se společností žalované 1, neboť dne 2.7.2021 došlo k fúzi sloučením žalované 2, jakožto zanikající společnosti, a žalované 1, jakožto společnosti nástupnické.

4. Soud vycházel z provedených důkazů, z nichž zjistil následující:Z pojistné smlouvy č. , hodnota, uzavřené dne 27.8.2015 mezi žalobkyní a žalovanou 1 a žalovanou 2 coby pojistitelem týkající se životního pojištění vyplynulo, že žalobkyně sjednala pojištění týkající se pojištění závažných onemocnění – rozšířená varianta s pevnou pojistnou částkou ve výši 300 000 Kč.Ze zdravotního dotazníku ze dne 27.8.2015 vyplynulo, že žalobkyně po poučení, že je povinna uvést všechny údaje úplně a pravdivě, a to i taková onemocnění, která se mu jeví jako nepodstatná, neboť všechny dotazy mají význam pro rozhodnutí pojistitele, jak bude ohodnoceno pojistné riziko, zda a za jakých podmínek jej pojistí, porušení této povinnosti může mít vliv na přijetí do pojištění nebo na plnění pojistitele v případě pojistné události, uvedla v otázce číslo 4 znějící: „Byla jste v posledních 10 letech operována pro nemoc nebo úraz nebo je operace v současné době plánována nebo doporučena?“, že nikoli, v otázce číslo 7 znějící: „Uveďte, zda jste nebo jste byla v průběhu svého života sledována nebo léčena pro nemoci či úrazy“ zaškrtla „ano“ v bodě „c) , Anonymizováno, upřesnění pak k otázce číslo 7 c) – vysoký , Anonymizováno, , jako počátek označila 10/2013 a specifikovala lék , Anonymizováno, .Ze Všeobecných pojistných podmínek pro pojištění osob 02/2014 vyplynulo, že dle v článku 18 odst. 1 v pojištění závažných onemocnění vyplatí pojistitel pojistné plnění v případě, že u pojištěného v době trvání pojištění, nejdříve po 6 měsících od sjednání pojištění závažných onemocnění a poprvé v životě pojištěného došlo k závažnému onemocnění definovanému v pojistné smlouvě, dle odst. 2 u pojištěného došlo k závažnému onemocnění, bylo-li mu diagnostikováno některé z onemocnění uvedených v pojistné smlouvě nebo podrobil-li se některému z výkonů definovaných v pojistné smlouvě.Z Doplňkových pojistných podmínek vyplynulo, že dle článku 4 bodu 6 odstavce 16 je , Anonymizováno, definována jako stanovení diagnózy akutní , Anonymizováno, , které pacienta jakýmkoliv způsobem omezuje ještě po uplynutí tří měsíců po , Anonymizováno, . Diagnóza musí být potvrzená neurologickým vyšetřením včetně CT nebo MRI nálezu při vzniku onemocnění a neurologickým vyšetřením minimálně po 3 měsících, dle odstavce 18 se , Anonymizováno, rozumí , Anonymizováno, . Diagnóza musí být potvrzena , Anonymizováno, , diagnóza musí být doložena propouštěcí zprávou z nemocnice, kde byl , Anonymizováno, diagnostikován, včetně popisu nálezu následující , Anonymizováno, . Dále jsou zařazeny onemocnění: rakovina (zhoubný nádor od stadia I a všechny formy aktivně léčených leukémií), krvácení do mozku, infarkt myokardu, myelodysplastický syndrom, (nezhoubný) nádor mozku nebo míchy, kóma (nejméně 96 hodin), hluchota, lymská borelióza (II. a III. stadium nemoci), hluchota, aplastická anémie (selhání funkce kostní dřeně), břišní tyfus, tuberkulóza, závažný stupeň postižení revmatoidní artritidou, HIV (AIDS), meningitida, encefalitida, meningoencefalitida.Z překladové zprávy Fakultní nemocnice , adresa, vyplynulo, že žalobkyně byla hospitalizována v období od 13.10.2017 do 22.10.2017, a to z důvodu , Anonymizováno, , průběh hospitalizace - žalobkyně vyšetřena cestou , Anonymizováno, ambulance pro , podezřelý výrazZ propouštěcí zprávy FN , adresa, vyplynulo, že v den plánované operace 23.10.2017 na EKG STEMI přední stěny a stenokardie, proto operace uspíšena, v rámci doporučení uvedeno úplné zanechání kouření, kontrola u PL, důsledná sekundární prevence , AnonymizovánoZ lékařské zprávy ze dne 18.10.2017 vyplynulo, že bylo provedeno , Anonymizováno, s tím, že , AnonymizovánoZ oznámení pojistné události ze dne 30.10.2017 vyplynulo, že žalobkyně oznámila pojistnou událost – diagnózu , AnonymizovánoZe stanoviska posudkového lékaře , tituly před jménem, , jméno FO, k pojistné události ze dne 18.11.2017 vyplynulo, že pacientka byla léčena pro nemoc , zdravotní stavZ informace k pojistné smlouvě ze dne 1.2.2018 vyplynulo, že žalovaná pojistné plnění odmítá, neboť pojištěná neúplně a nepravdivě zodpověděla písemné dotazy při sjednávání pojištění, které byly pro uzavření pojistné smlouvy podstatné, zamlčené skutečnosti byly příčinou pojistné události, proto nevzniká nárok na pojistné plnění.Z dopisu žalované ze dne 6.3.2018 vyplynulo, že po nahlášení pojistné události žalovaná obstarala výpis ze zdravotní karty u praktického lékaře k prověření, zda odpovědi ve zdravotním dotazníku nejsou v rozporu se zdravotním stavem před uzavřením smlouvy, a zjistila, že první projev nemoci , zdravotní stav, byl již před uzavřením smlouvy; pokud by žalovaná znala skutečný zdravotní stav v době sjednání smlouvy, byla by nucena riziko závažných onemocnění vyloučit, smlouva by byla přijata jen s rizikem smrti na pojistnou částku 10 000 Kč s úrazovým pojištěním.Z odpovědi právní zástupkyně žalobkyně ze dne 15.5.2018 vyplynulo, že žalobkyně se neztotožňuje se závěry žalované, že by došlo k pochybení a zamlčení rozhodných skutečností, žalobkyně je přesvědčena, že neplnila-li žalovaná pojistné plnění v souvislosti s pojistnou událostí (, zdravotní stav, ) ze dne 23.10.2017, pak porušila své smluvní a zákonné povinnosti, žalovaná věděla, že klientka byla v průběhu života sledována a léčena pro nemoci a úrazy , Anonymizováno, , neboť klientka tuto informaci ve zdravotním dotazníku uvedla, žalovaná měla možnost nahlédnout do její zdravotní dokumentace hned při sjednání pojistné smlouvy. Z podacího lístku ze dne 17.5.2018 vyplynulo, že právní zástupkyně zaslala žalované dopis uvedeného dne.Z dopisu žalované ze dne 11.6.2018 vyplynulo, že žalovaná na odmítnutí pojistného plnění trvá.Z odpovědi právní zástupkyně žalobkyně ze dne 12.10.2018 vyplynulo, že žalobkyně trvá na pojistném plnění, žalovaná postupovala v rozporu se smluvním ujednáním, když pojistné plnění odmítla.Z dopisu žalované ze dne 1.11.2018 vyplynulo, že žalovaná nezjistila žádné nové skutečnosti, na základě kterých by stanovisko bylo přehodnoceno; kdyby klientka informace o svém zdravotním stavu při sjednání pojištění uvedla, informovala by se u ošetřujícího lékaře o přesném stádiu onemocnění , zdravotní stav, a rozhodně by klientku pro závažná onemocnění do pojištění nepřijala.Z výslechu svědka , tituly před jménem, , jméno FO, vyplynulo, že je interní lékař, pro pojišťovnu pracuje jako posudkový lékař; , zdravotní stavZ výslechu svědka , jméno FO, , zaměstnance žalované, který vykonává vedoucího týmu oceňování rizik v životním pojištění, vyplynulo, že při oceňování pracují s údaji ve zdravotním dotazníku, k dispozici je posudkový lékař, údaje do zdravotního dotazníku vyplňuje pojištěný, který má povinnost pravdivě a úplně vyplnit zdravotní dotazník, z údajů v něm uvedených pak vychází, mají možnost si dokumentaci dovyžádat u praktického lékaře (případně dalších odborných lékařů) podle toho, jaká onemocnění pojištěný do zdravotního dotazníku zmínil. Pokud osoba onemocnění nevyplní, považuje se za zdravého. Pokud je uveden jen , Anonymizováno, tlak, což má skoro každý druhý, v tu chvíli pracuje jen s tímto onemocněním, pokud klient užívá medikaci, riziko pro pojistitele to není. V případě žalobkyně bylo sjednáno životní pojištění, které se skládalo z pojištění smrti a pojištění závažných onemocnění s pojistnou částkou 300 000 Kč. Pokud by věděl o jiných onemocněních, než je , zdravotní stav, tak by pojištění nepřijali za žádných podmínek, pojistnou smlouvu by neuzavřeli.Ze znaleckého posudku č. , hodnota, vypracovaného znalcem ustanoveným soudem , tituly před jménem, , právnická osoba, vyplynulo, že v roce 2014 došlo k první hospitalizaci, kdy žalobkyně byla přijata pro , zdravotní stav, , nebyla nijak omezena v práci ani jiných činnostech, v 5/2015 proběhla roční kontrola – medikace předepisována stejně, konstatován klinicky dobrý stabilizovaný stav, v 10/2015 byla žalobkyně hospitalizována, zřejmě pro krátké bezvědomí, při kterém měla autonehodu, v rámci vyšetřování bezvědomí provedena znovu , zdravotní stav, , během hospitalizace došlo náhle k rozvoji známek rozvíjejícího se , zdravotní stav, , a proto byla na místo plánovaného termínu akutně operována dne 23.10.2017, kdy byl proveden , Anonymizováno, V 4/2018 se , zdravotní stav, Znalec uvedl, že žalobkyně se před uzavřením pojištění léčila pro , zdravotní stav, . V dokumentaci dohledán nález , tituly před jménem, , jméno FO, z 24.4.2018 , zdravotní stav5. Další důkazy soud neprováděl, návrh na vypracování znaleckého posudku z oboru neurologie pro nadbytečnost zamítl, zároveň soud uvádí, že ustanovený znalec se běžně setkává s diagnózami , zdravotní stav, .

6. Soud dospěl k souhrnnému skutkovému zjištění, že žalobkyně v dubnu 2014 byla hospitalizována, , zdravotní stav, . Dne 27.8.2015 žalobkyně a žalované sjednaly pojistnou smlouvu, na jejímž základě byla žalobkyně pojištěna pro závažná onemocnění – rozšířenou variantu pojištění, v rámci sjednání této pojistné smlouvy žalobkyně vyplňovala i zdravotní dotazník. Ve zdravotním dotazníku byla žalobkyně výslovně poučena uvést všechny údaje úplně a pravdivě, a to i taková onemocnění, která se jeví jako nepodstatná, porušení této povinnosti by pak mohlo mít vliv na přijetí do pojištění nebo na plnění pojistitele v případě pojistné události. Žalobkyně zaškrtla, že byla v průběhu svého života sledována nebo léčena pro nemoc –, zdravotní stav, . V řízení bylo zjištěno i to, že žalovaná by při znalosti předchozího , zdravotní stav, pojištění na závažná onemocnění neuzavřela za žádných okolností.

7. Při posouzení věci soud vycházel z následujících ustanovení:Podle § 4 odst. 2 zák. č. 89/2012 Sb., občanského zákoníku, ve znění pozdějších předpisů (dále jako „OZ“), činí-li právní řád určitý následek závislým na něčí vědomosti, má se na mysli vědomost, jakou si důvodně osvojí osoba případů znalá při zvážení okolností, které jí musely být v jejím postavení zřejmé.Podle § 2788 odst. 1 OZ dotáže-li se pojistitel v písemné formě zájemce o pojištění při jednání o uzavření smlouvy nebo pojistníka při jednání o změně smlouvy na skutečnosti, které mají význam pro pojistitelovo rozhodnutí, jak ohodnotí pojistné riziko, zda je pojistí a za jakých podmínek, zodpoví zájemce nebo pojistník tyto dotazy pravdivě a úplně. Povinnost se považuje za řádně splněnou, nebylo-li v odpovědi zatajeno nic podstatného.Podle § 2809 OZ pojistitel může pojistné plnění odmítnout, byla-li příčinou pojistné události skutečnost, a) o které se dozvěděl až po vzniku pojistné události, b) kterou při sjednávání pojištění nebo jeho změny nemohl zjistit v důsledku zaviněného porušení povinnosti stanovené v § 2788 a c) pokud by při znalosti této skutečnosti při uzavírání smlouvy tuto smlouvu neuzavřel nebo pokud by ji uzavřel za jiných podmínek.

8. Soud vycházel ze znění zdravotního dotazníku, jenž obsahoval v samotném úvodu sdělení, že má být uvedeno i takové onemocnění, které se jeví jako nepodstatné. Tímto prohlášením žalovaná poukázala na význam informací uvedených v dotazníku. Žalobkyně si tedy mohla osvojit vědomost o důležitosti informací, které pojistitel od žalobkyně požadoval a tyto jí musely být zřejmé již z úvodního prohlášení. Pro pojistitele je nezbytné, aby získal přesné údaje o rozhodných skutečnostech, neboť ty mají následně význam pro hodnocení, rozsah a charakter neseného pojistného rizika, popř. zda dané riziko vůbec nést.

9. Poukazuje-li žalobkyně na skutečnost, že je laik, kterému nelze vyčítat neznalost přesné lékařské terminologie, soud poukazuje na znění i jiných otázek, na které nebylo potřeba znalosti přesné diagnózy a jejich formulace byla jasná - např. otázky, zda žalobkyně byla v posledních 10 letech operována, či jaké bere léky. Žalobkyně odpověděla záporně na otázku, že byla v posledních 10 letech operována, ačkoli před necelým rokem a půl před sjednáváním pojistné smlouvy z 27.8.2015 byla hospitalizována (duben 2014) a ještě v roce 2015 byla na kontrole.

10. Pojistitel tak z žádných žalobkyní poskytnutých odpovědí nemohl seznat, že trpí na , podezřelý výraz, , když veškeré indikátory tam uvedené směřovaly pouze k léčenému , Anonymizováno, , jehož uvedená výše koresponduje s užíváním jediného zmíněného léku , Anonymizováno, . Uvedené nebylo nutné prověřovat z lékařské dokumentace. Naproti tomu, pokud by ze strany žalobkyně byl uveden např. další lék týkající , Anonymizováno, , pak by to u žalované vzbudilo pochybnost a následně mohlo vést k nutnosti prověření zdravotní dokumentace u praktického lékaře. Žalovaná tedy neměla důvod zdravotní stav žalobkyně dále prověřovat.

11. Přestože tak žalobkyně neučinila vědomě, postačí však dle ust. § 2788 OZ jakákoliv forma zavinění – i nedbalost.

12. V rámci řízení bylo prokázáno, že žalobkyně , zdravotní stav, . V důsledku zaviněného (i nedbalostního) porušení povinnosti poskytnout pravdivé a úplné odpovědi o svém zdravotním stavu a skutečnosti, že žalovaná by pojištění závažných onemocnění s žalobkyní při znalosti veškerých údajů o jejím zdravotním stavu neuzavřela, žalovaná využila svého práva pojistné plnění odmítnout ve smyslu ust. § 2809 OZ oprávněně. Ohledně těchto následků při poskytnutí neúplných informací byla žalobkyně v úvodním prohlášení zdravotního dotazníku poučena.

13. Jelikož žalobkyně dotazník vyplnila nepravdivě, vystavila se sankci v něm uvedené, a tedy, že to může mít vliv na plnění v případě pojistné události. V řízení bylo prokázáno, že pojistitel by pojistnou smlouvu neuzavřel, pokud by byl dotazník vyplněn pravdivě, žalobkyně by nebyla pojištěna na jakékoli riziko závažných onemocnění (a tedy ani na , zdravotní stav, ). V řízení bylo prokázáno, že pokud jde o , zdravotní stav, ).

14. V neposlední řadě soud přihlédl i ke skutečnosti, že pojištění na závažná onemocnění v případě rozšířené varianty postihuje nemoci jako např. rakovina (zhoubný nádor od stadia I a všechny formy aktivně léčených leukémií), infarkt myokardu, (nezhoubný) nádor mozku nebo míchy, kóma (nejméně 96 hodin), hluchota, lymská borelióza (II. a III. stadium nemoci), hluchota, aplastická anémie (selhání funkce kostní dřeně), břišní tyfus, tuberkulóza, závažný stupeň postižení revmatoidní artritidou, HIV (AIDS), atp. S ohledem na toto systematické zařazení , zdravotní stav, příhody lze usoudit, a to i s ohledem na znění definice uvedené v pojistných podmínkách, že se bude jednat nikoli o drobný nález, ale o nález, který bude prokazatelný právě požadovanými způsoby vyšetření. Přestože znalec , tituly před jménem, , jméno FO, uvedl, že , zdravotní stav, .

15. Pokud znalec , tituly před jménem, , jméno FO, poukazoval na podrobnější způsoby zobrazovacích metod, soud má za to, že tyto pro , Anonymizováno, (vzhledem k závažnosti) nutné nebyly, když tato postihuje závažnou formu onemocnění, nikoli lehké postižení.

16. S ohledem na uvedené soud žalobu v plném rozsahu výrokem I. rozsudku zamítl.

17. O náhradě nákladů řízení rozhodl soud podle § 142 odst. 1 zákona č. 99/1963 Sb., občanského soudního řádu, (dále jen „o. s. ř.”) tak, že přiznal žalované, jež byla v řízení zcela úspěšná, nárok na náhradu nákladů řízení v částce 13 900 Kč. Tyto náklady sestávají z nákladů řízení uplatněných v souladu s § 151 odst. 3 o. s. ř. za použití vyhlášky Ministerstva spravedlnosti č. 254/2015 Sb., dle které účastníkovi řízení, jenž nebyl zastoupen zástupcem podle § 151 odst. 3 o. s. ř. a nedoložil výši hotových výdajů, náleží částka 3900 Kč představující 300 Kč za každý z třinácti úkonů dle § 2 odst. 3 uvedené vyhlášky (odpor, vyjádření k žalobě, námitky ke znaleckému posudku, příprava účasti na jednání 9.5.2022, 6.3.2023, 5.6.2023, 24.6.2024, 5.8.2024, účast na jednání dne 9.5.2022, 6.3.2023, 5.6.2023, 24.6.2024, 5.8.2024, zálohy na náklady spojené s provedením důkazu dle § 141 odst. 1 OSŘ v částce 10 000 Kč. Pro neúčelnost nepřiznal náklady řízení za úkon spočívající v doplnění vyjádření k žalobě a sdělení žalované k doplnění znaleckého posudku.

18. Soud vzhledem k výsledku řízení uložil ve výroku III. rozsudku v souladu s ust. § 148 odst. 1 o.s.ř. povinnost nahradit náklady státu. Vzhledem k tomu, že nebylo pravomocně rozhodnuto o znalečném , tituly před jménem, , jméno FO, , bude o konkrétní výši nákladů státu rozhodnuto v samostatném usnesení.