12 C 66/2014

Plný text

Obvodní soud pro Prahu 8 rozhodl soudkyní JUDr. Hanou Suchánkovou ve věci žalobce: osobní údaje žalobce zastoupený advokátem údaje o zástupci proti žalované: osobní údaje žalované zastoupená advokátem JUDr. jméno příjmení sídlem adresa o zaplacení 180 000 Kč s příslušenstvím

I. Žaloba, kterou se žalobce po žalované domáhá zaplacení částky 180 000 Kč spolu s úrokem z prodlení ve výši 7,75 % ročně od [datum] do zaplacení, se zamítá.

II. Žalobce je povinen zaplatit žalované náhradu nákladů řízení ve výši 192 692,50 Kč do tří dnů od právní moci rozsudku k rukám JUDr. [jméno] [příjmení], advokáta.

III. Žalobce je povinen zaplatit státu na účet Obvodního soudu pro Prahu 8 náhradu nákladů řízení ve výši 11 188 Kč do tří dnů od právní moci rozsudku.

1. Žalobce se podanou žalobou domáhal po žalované zaplacení částky 180 000 Kč s příslušenstvím s odůvodněním, že mezi žalobcem jako pojištěným a žalovanou jako pojistitelem existuje smluvní vztah ve formě životní pojistky, která je kombinovaná s úrazovým pojištěním, s počátkem pojištění od [datum], s pojistkou [číslo]. V březnu 2010 žalobce při stěhování nábytku utrpěl úraz, u něhož bylo lékařsky konstatováno, že se jedná o zlomeninu obratle v oblasti hrudní páteře. Žalobce oznámil žalované záležitost úrazu a následné operace v roce 2010, žalovaná však odmítla plnění s tím, že měla existovat předchozí nemoc žalobce a že to brání výplatě pojistného. Žalobce se domáhá zaplacení částky 180 000 Kč s tím, že částka 20 000 Kč představuje plnění z titulu úrazu a částka 160 000 Kč představuje plnění z titulu trvalých následků úrazu.

2. Žalovaná ve vyjádření navrhla zamítnutí žaloby, když dále uvedla, že není zřejmé, kdy došlo k tvrzenému úrazu, zda [datum] nebo [datum] anebo v lednu 2010, kdy v takovém případě by bylo právo promlčeno. Fraktura hrudního obratle je důsledkem degenerativního onemocnění páteře a nikoliv úrazu, neboť ze zpráv MUDr. [příjmení] je zřejmé, že ta uzavírá stav žalobce po kompresi hrudního obratle Th 9 jako porotickou frakturu při osteoporóze a tento závěr potvrzují i nálezy z osteologických vyšetření. Nejedná se tak o úraz jako neočekávané a náhlé působení zevních sil ve smyslu části IV., článku 9 Všeobecných pojistných podmínek pro úrazové pojištění schválených MF dne 2. července 1996 pod č. j. 323/37716/1996 (dále též„ VPP“) pro úrazové pojištění. Kdyby snad byl základ nároku dán, žalobci by maximálně náležela částka 20 000 Kč, neboť dle Klasifikace hodnocení by žalobci přicházelo v úvahu stanovit plnění ve výši 3 200 Kč nebo 8 000 Kč, k čemuž by však žalovaný potřeboval podrobnější lékařské zprávy. Žalobce neplnil povinnosti, která na sebe uzavřením smlouvy vzal. K posouzení je situace, která připouští výluku z pojistného plnění ve smyslu čl. 11 odst. 2 písm. a) a g) VPP.

3. Obvodní soud pro Prahu 8 rozsudkem ze dne 10. 3. 2015, č.j. 12 C 66⁄ [číslo] žalobu ve výroku I. rozsudku zamítl, ve výroku II. uložil žalobci povinnost zaplatit žalované náhradu nákladů řízení. K odvolání žalobce byl předmětný rozsudek zrušen Usnesením Městského soudu v Praze ze dne 29. 4. 2016, č.j. 69 Co 212⁄ [číslo], a věc byla soudu prvního stupně vrácena k dalšímu řízení. Obvodní soud pro Prahu 8 následně rozsudkem ze dne 19. 4. 2018, č.j. 12 C 66⁄ [číslo] žalobu ve výroku I. rozsudku zamítl, ve výroku II. uložil žalobci povinnost zaplatit žalované náhradu nákladů řízení. K odvolání žalobce byl předmětný rozsudek zrušen Usnesením Městského soudu v Praze ze dne 6. 8. 2018, č.j. 69 Co 212⁄ [číslo], a věc byla soudu prvního stupně vrácena k dalšímu řízení. Městský soud v Praze v odůvodnění usnesení dospěl k závěru o platnosti předmětné pojistné smlouvy (včetně VPP a Smluvního ujednání k úrazovému připojištění). Soudu I. stupně proto uložil, aby v dalším řízení s ohledem na obsah tvrzení žalobce obsažených v žalobě a v jejích doplňcích tak, jak byly žalobcem soudu předkládány, z nichž je zřejmé, co žalobce nárokuje (pojistné plnění z úrazu a pojistné plnění z trvalých následků úrazu) a v jaké výši, odvíjel svůj další postup v řízení, tj. vedl k tomu odpovídající dokazování.

4. Po provedeném dokazování v intencích závazného právního názoru odvolacího soudu má soud za zjištěné, že mezi žalobcem jako pojistníkem a pojištěným a žalovanou jako pojistitelem byla uzavřena pojistná smlouva pro případ smrti nebo dožití pod označením [číslo] a úrazové připojištění pod označením [číslo] ke smlouvě [číslo], s počátkem pojištění [datum]; součástí úrazového připojištění byly všeobecné pojistné podmínky pro úrazové pojištění schválené MF pod čj. [číslo] (dále jen„ VPP“) (viz Potvrzení o sjednání pojistné smlouvy a Potvrzení o sjednání úrazového připojištění). Z čl. 7 Smluvního ujednání má soud za prokázané, že byla dohodnuta základní pojistná částka pro případ poškození úrazem ve výši 10 000 Kč a pro případ trvalých následků úrazu ve výši 100 000 Kč. V rámci připojištění bylo dohodnuto násobení pojistných částek úrazového připojištění (viz pojistka [číslo]). V čl. 14 VPP byl dohodnut mechanismus určení výše pojistného plnění (za pomoci tzv. Klasifikace plnění za poškození úrazem a jejich trvalých následků platné ke dni vzniku úrazu) a v čl. 9 VPP vymezena pojistná událost, tedy specifikováno, co se rozumí úrazem (viz VPP). Žalobce oznámil žalované dne [datum] pojistnou událost – úraz, ke kterému mělo dojít dne [datum], při kterém mělo u žalobce dojít ke kompresní zlomenině 9. hrudního obratle (Th9), a to když žalobce stěhoval nábytkovou skříňku, podvrkla se mu noha na schodě, ztratil stabilitu a upadl zády na zem. Po cca 3 měsíčních přetrvávajících bolestech žalobce navštívil lékaře (prokázáno Oznámením pojistné události – ÚRAZ a Zprávou ošetřujícího lékaře). Žalovaná ukončila šetření pojistné události dne [datum] bez výplaty pojistného plnění s odůvodněním, že žalobci bylo pro přetrvávající obtíže provedeno CT vyšetření hrudní páteře se zjištěním porotické struktury skeletu hrudní páteře a dále stavu po kompresní zlomenině těla obratle Th9. Následně byl vyšetřen na osteologii, kdy denzitometrické vyšetření prokázalo osteoporózu, tj. onemocnění charakterizované úbytkem kostní hmoty. Také MUDr. [jméno] [příjmení] ve svých zprávách ze dne [datum] a [datum] uzavírá stav po kompresi hrudního obratle Th9 jako porotickou fakturu při osteoporóze. S ohledem na výše uvedené skutečnosti se jedná o následek přetížení se závěrem porotická fraktura v osteoporotickém terénu, tj. v oblasti postiženém onemocněním kostí charakterizovaném úbytkem kostní hmoty, přičemž se nejedná o úraz, tak jak je vymezen v čl. 9 VPP (prokázáno dopisem žalované ze dne [datum]).

5. Z výpovědi svědkyně [jméno] [příjmení], manželky žalobce, soud zjistil, že se o úrazu žalobce dozvěděla ten den, kdy se úraz stal, žalobce jí říkal, že nesl skříňku a upadl na schodech. Po pěti měsících bylo lékaři zjištěno, že došlo ke zlomenině obratle. Před úrazem byl žalobce fyzicky i psychicky v pořádku. Po úrazu žalobce do operace měl žalobce velké bolesti, byly mu indikovány kapky, masáže, akupunktura, nic nepomáhalo. Po úrazu je žalobce omezen ve zvedání a nošení věcí, taktéž delší chůze mu dělá obtíže z důvodu bolesti, špatně spí z důvodu bolesti. Žalobce nemůže setrvat delší dobu v jedné pozici těla, začnou ho opět bolet záda, musí tedy měnit pozici těla. Žalobce není schopen úkonů na venkově při víkendových pobytech (malování, zdění, sekání trávy aj.). Žalobce nevydrží dlouho u vaření vestoje, musí si tedy sednout, má na to vyrobenou speciální vysokou židli. Žalobce je taktéž omezen v kulturním životě, nevydrží dlouhou dobu sedět, tedy občas se stává, že v průběhu představení se musí žalobce vzdálit. Před úrazem byl žalobce zaměstnán na plný pracovní úvazek, po úraze pouze na částečný úvazek. Před úrazem vykonával větší fyzickou zátěž pracovního zařazení, jednalo se o stěhování lavic, židlí, byla tam kotelna uhlí. Po úraze provádí žalobce fyzicky pouze drobné opravy, většina jeho pracovní náplně činí práci s počítačem.

6. Z výpovědi svědkyně [jméno] [příjmení], dcery žalobce, soud zjistil, že jí žalobce informoval o tom, že upadl a potom ho začala bolet záda. Před úrazem byl žalobce aktivní, jezdili na vodu, jeho zdravotní psychický i fyzický stav byl v pořádku. Po úrazu nemůže žalobce být dlouho v jedné pozici a toto ovlivňuje vlastně celý jeho život, jak pracovní, kulturní i sportovní. Bolest žalobce eliminuje z jeho veškerých činností a promítá se to na psychice žalobce, je skleslý a toto má samozřejmě dopad i do rodinného života.

7. Z účastnické výpovědi žalobce soud zjistil, že k úrazu došlo tak, že nesl malou skříňku, vážila tak tři kila, po schodech, upadl na záda, které si narazil. Nejprve myslel, že to nic není, až za dva dny šel k lékaři a tam zjistili, že si zlomil dva obratle. K úrazu došlo v budově [ulice] průmyslové školy dopravní v ulici [anonymizováno] 18, [obec a číslo].

8. Mezi účastníky je sporné, zda ke zlomenině Th9 žalobce došlo v důsledku žalobcem tvrzeného nehodového děje, tedy neočekávaným a náhlým působením zevních sil, tj. zda se jedná o úraz ve smyslu čl. 9 VPP, či zda se jedná o důsledek degenerativního onemocnění páteře (porotická fraktura v důsledku osteoporózy).

9. K posouzení odborné otázky příčiny zlomeniny Th9 žalobce účastníci předložili znalecké posudky splňující požadavky na ně kladené § 127a o.s.ř.

10. Žalovaná předložila znalecký posudek [celé jméno znalce] [číslo] dle kterého v dostupné zdravotnické dokumentaci nenašel sdělení poukazující na úrazový mechanismus, který by bylo možno klasifikovat jako iniciující moment problémů u žalobce. Vlastní přetížení na neporušeném skeletu nález (fraktury) nezpůsobí. Obtíže byly důvodem podrobného šetření a objasnění závažného odvápnění osového skeletu = osteoporózy a tato skutečnost ukázala na prvotní příčinu fraktury Th9. I přes zahájenou léčbu osteoporózy jsou popisovány další patologické zlomeniny obratle Th11 ([číslo]) a VIII. žebra ([číslo]). Z dostupné dokumentace vyplývá, že šetřené zlomeniny jsou umožněny změnou struktury skeletu (jako podkladového materiálu) a splňují kritéria patologických fraktur. Znalec při výslechu uvedl, že u zdravého člověka by žalobcem tvrzeným úrazovým dějem ke kompresní zlomenině devátého hrudního obratle došlo u 1 % případů. Osteoporóza měla na zlomenině devátého hrudního obratle žalobce podíl v rozsahu 99,9 %.

11. Žalobce předložil znalecký posudek [celé jméno znalce] [číslo] dle jehož závěrů se znalec domnívá, že s ohledem na kontinuitu lékařské dokumentace existuje jednoznačně přímá souvislost mezi úrazovým dějem ze [datum] a rozvojem kompresivní zlomeniny v oblasti Th9. Třebaže se jedná o zlomeninu na podkladě osteoporózy, je napříč lékařskou dokumentací jednoznačně dokumentován úrazový mechanismus zvedání těžkého břemene s následným pádem na hýždě a záda s důsledkem silové komprese oblasti hrudní páteře a rentgenologicky i CT prokázanou akutní kompresivní zlomeninou hrudního obratle Th9. Na základě výše uvedených skutečností se jednoznačně jedná o úrazový děj, jehož důsledkem došlo k akutní kompresi hrudního obratle Th9 s rozvojem zhoršení klínovité deformity hrudní páteře a potřebou následného operačního řešení. [ulice] indikací k provedení operační korekce, jak vyplývá z lékařské dokumentace, byla klínovitá zlomenina obratlového těla Th9, která je v bezprostřední časové souvislosti s úrazem ze [datum]. Znalec při výslechu uvedl, že i u zcela zdravého člověka věku žalobce může při daném škodním mechanismu vzniknout kompresní zlomenina devátého hrudního obratle. Osteoporóza skeletu žalobce samozřejmě měla určitý vliv při vzniku zlomeniny.

12. Jelikož předložené znalecké posudky obsahují protichůdné odborné závěry znalců stran příčiny vzniku zlomeniny Th9 žalobce, které nebyly odstraněny ani následnými výslechy znalců, přistoupil soud k zadání revizního znaleckého posudku. Tento byl vypracován [celé jméno znalce] pod [číslo] 2021 13. Znalec [celé jméno znalce] své odborné skutkové závěry dovozené v rámci revizního znaleckého posudku přesvědčivě a kategoricky odůvodnil. Vysvětlil, že osteoporóza snížením pevnosti (nárůstem křehkosti) kosti posunuje pevnost kosti (obratlového těla) mimo limity porušení kontinuity či deformace tvaru kosti u zdravého člověka obvyklé. Jde pak o otázku kvantity silového působení, která u zdravého člověka nevyvolá žádné změny, u osteoporotika se projeví zlomeninou, o které nemocný často ani neví. Diagnostikovaná osteoporóza u žalobce se jeví jako velmi zásadní součást komplexu příčin vzniku zlomeniny, uvedená nemoc dobře koreluje s dlouhodobým podáváním kortikoidů v rámci léčby hlavní nemoci žalobce, kterou je intersticiální plicní fibróza. Obě z posudků vyplývající verze nelze posoudit jednoznačně jako přijatelné či nepřijatelné, lze hodnotit jen jejich pravděpodobnost. I pokud by bylo možné považovat za pravdivý způsob vzniku kompresní zlomeniny hrudního obratle nepřímým mechanismem pádu na hýždě, právě osteoporózou snížená pevnost obratle váhu pravděpodobnosti posunuje směrem k neúrazovému původu, tedy k patologické zlomenině. Znalec tak dospěl k závěru, že zlomeninu těla 9. hrudního obratle lze považovat za zlomeninu patologickou vzhledem ke zjištěné osteoporóze pravděpodobně sekundární v rámci léčby kortikoidy. U zcela zdravého člověka vznik kompresivní zlomeniny těla 9. hrudního obratle při nesení objemného břemene s pádem na stupeň schodů by byl poraněním raritním, neboť náraz neseného předmětu na stěnu, stupeň schodů či spíše na vlastní dolní končetinu by fyzikální podmínky pro vznik nepřímého mechanismu zlomeniny nevytvořil. Diagnostikované prořídnutí kostní trámčiny se na vzniku zlomeniny podílelo mírou rozhodující.

14. Po právní stránce posoudil soud věc následovně:

15. Podle § 1 odst. 1 zákona č. 37/2004 Sb., o pojistné smlouvě a o změně souvisejících zákonů (zákon o pojistné smlouvě), v posledním platném znění, tento zákon upravuje vztahy účastníků pojištění vzniklého na základě pojistné smlouvy (dále jen„ soukromé pojištění“), pokud zvláštní právní předpis tyto vztahy neupravuje jinak.

16. Podle § 2 zákona o pojistné smlouvě, pojistná smlouva je smlouvou o finančních službách, ve které se pojistitel zavazuje v případě vzniku nahodilé události poskytnout ve sjednaném rozsahu plnění a pojistník se zavazuje platit pojistiteli pojistné.

17. Podle § 4 odst. 4 zákona o pojistné smlouvě, součástí pojistné smlouvy jsou pojistné podmínky vydané pojistitelem, nejsou-li uvedeny přímo v pojistné smlouvě. Pojistník s nimi musí být před uzavřením pojistné smlouvy prokazatelně seznámen, s výjimkou § 23 odst. 4, a bez jeho souhlasu nelze tyto pojistné podmínky měnit.

18. Podle § 4 odst. 5 zákona o pojistné smlouvě, pojistné podmínky obsahují zejména vymezení podmínek vzniku, trvání a zániku pojištění, vymezení pojistné události, stanovení podmínek, za kterých nevzniká pojistiteli povinnost poskytnout pojistné plnění (výluky z pojištění), způsob určení rozsahu pojistného plnění a jeho splatnost.

19. Podle části [příjmení] čl. 9 odst. 1 VPP pojistnou událostí v pojištění je úraz pojištěného. Úrazem se rozumí neočekávané a náhlé působení zevních sil anebo neočekávané a nepřerušované působení vysokých nebo nízkých vnějších teplot, plynů, par, záření (s výjimkou jaderného), elektrického proudu a jedů (s výjimkou jedů mikrobiálních a látek imunotoxických), jimiž bylo pojištěnému během trvání pojištění způsobeno tělesné poškození nebo smrt. Jestliže se tělesné poškození projevilo nebo smrt nastala až po skončení pojištění, plní pojistitel tehdy, došlo-li k úrazu během trvání pojištění.

20. Soud hodnotil provedené důkazy v souladu s § 132 o.s.ř. jednotlivě i v jejich vzájemné souvislosti, přičemž dospěl k závěru, že žaloba nebyla podána důvodně. V řízení bylo revizním znaleckým posudkem [celé jméno znalce] prokázáno, že se v případě zlomeniny Th9 u žalobce jednalo o patologickou porotickou zlomeninu, ke které došlo v důsledku osteoporózy žalobce (pravděpodobně jako následek léčby intersticiální plicní fibrózy žalobce kortikoidy). Všichni znalci, kteří v řízení podali znalecké posudky, se shodly na vlivu osteoporózy na vzniku zlomeniny Th9 žalobce. V revizním znaleckém posudku pak znalec [příjmení] [celé jméno znalce], Ph.D. ve shodě se znalcem [příjmení] [celé jméno znalce], dospěl k závěru, že u zcela zdravého člověka vznik kompresivní zlomeniny těla 9. hrudního obratle při tvrzeném škodovém ději, by byl poraněním raritním. S ohledem na shora uvedené skutečnosti a citovaná ustanovená proto soud uzavřel, že se v projednávané věci nejednalo o pojistnou událost, neboť příčina vzniku zlomeniny Th9 žalobce nespočívala v neočekávaném a náhlém působení zevních sil, tedy se nejednalo o úraz tak, jak je definovaný v části [příjmení] čl. 9 odst. 1 VPP, tudíž žalobci nevzniklo právo na pojistné plnění a žalované nevznikla odpovídající povinnost pojistné plnění žalobci vyplatit. Proto soud žalobu jako nedůvodnou zamítl (výrok I.).

21. Pro nadbytečnost pak soud zamítl návrhy žalobce na doplnění dokazování předložením revizního znaleckého posudku znalcům [příjmení] [celé jméno znalce] a prof. [celé jméno znalce] k vyjádření a vypracováním znaleckého posudku znaleckým ústavem k přezkoumání revizního znaleckého posudku. Podaný revizní znalecký posudek [celé jméno znalce] splňuje veškeré náležitosti na něj zákonem kladené, jeho závěry jsou srozumitelné, logické a přesvědčivé a k rozhodnutí ve věci zcela postačující.

22. Návrh na doplnění dokazování výslechem znalce [celé jméno znalce] k jeho reviznímu znaleckému posudku shledal soud nedůvodným. Žalobce, totožně jako žalované, byla poskytnuta lhůta 30 dnů od doručení k vyjádření se k reviznímu znaleckému posudku a případně ke sdělení, zda žalobce požaduje provedení výslechu znalce. Žalobci (jeho právní zástupce) ve stanovené lhůtě soudu vyjádření nezaslal a výslech znalce nepožadoval. Tento požadavek vznesl až na jednání soudu, přičemž jej odůvodnil tím, že závěry znalce [celé jméno znalce] v revizním znaleckém posudku jsou uvedeny pouze v rovině pravděpodobnosti, přičemž žalobcem předložený přezkoumávaný znalecký posudek je posudkem„ profesorským“, tedy se jedná o znalce o dva vědecké stupně výše. Za situace, kdy žalobce soudu nepředložil žádné konkrétní námitky k reviznímu znaleckému posudku, požadavek na výslech znalce nevznesl v soudem stanovené lhůtě, a to současně při výše uvedeném hodnocení revizního znaleckého posudku soudem jako pro posouzení věci zcela úplného a jednoznačného, soud zhodnotil předmětný návrh na doplnění dokazování taktéž jako obstrukční jednání, přičemž jej pro nedůvodnost zamítl.

23. O náhradě nákladů řízení (výrok II.) bylo rozhodnuto podle § 142 odst. 1 o.s.ř. podle úspěchu ve věci, neboť žalovaná byla ve věci plně úspěšná, když žaloba byla zamítnuta. Ta se sestává z odměny za 19 úkonů právní služby, a to 18 úkonů (příprava a převzetí zastoupení, vyjádření ze dne [datum], vyjádření k odvolání ze dne [datum], vyjádření ze dne [datum], vyjádření ze dne [datum], vyjádření ze dne [datum], vyjádření ze dne [datum], vyjádření ze dne [datum] a účast na jednání soudu dne [datum], [datum], [datum], [datum], [datum], [datum], [datum], [datum], [datum] a 16 12 2021) 1 úkon za 8 300 Kč dle § 11 odst. 1 vyhlášky č. 177/1996 Sb., advokátního tarifu, ve znění pozdějších předpisů (dále též jen„ AT“) a 1 úkon (účast na jednání soudu dne [datum], při kterém došlo pouze k vyhlášení rozhodnutí) 1 úkon za 4 150 Kč dle § 11 odst. 2 AT, dále z náhrady hotových výdajů podle § 13 odst. 4 AT, připadající na vnitrostátní poštovné, místní hovorné a přepravné ve výši 300 Kč za 1 úkon právní služby, v součtu za uvedených 19 úkonů právní služby ve výši 5 700 Kč a 21% DPH v částce 33 442,50 Kč, celkem tedy 192 692,50 Kč. Soud nepřiznal žalované odměnu za podání ze dne [datum], v němž žalovaná toliko vyjadřuje odpor proti vydanému platebnímu rozkazu. Je sice pravda, že podání odporu má v řízení zásadní účinky, nelze však přehlédnout, že podání odporu je nepochybně výsledkem tzv. převzetí a přípravy, takže podání, v němž je uvedeno toliko, že účastník odpor podává, nevyžaduje poté žádné právní úsilí (viz usnesení Městského soudu v Praze ze dne 3. 11. 2020, č.j. 36 Co 122/2020-85). Dále soud nepřiznal odměnu za vyjádření žalované ze dne [datum], neboť spis vyjádření z tohoto data neobsahuje.

24. Obsah výroku III. je odůvodněn podle § 148 odst. 1 o.s.ř., dle kterého má stát podle výsledků řízení proti účastníkům právo na náhradu nákladů řízení, které platil, pokud u nich nejsou předpoklady pro osvobození od soudních poplatků. Náklady státu tvoří znalečné za výslech znalce [příjmení] [celé jméno znalce] v celkové částce 2 944 Kč a znalečné za revizní znalecký posudek MUDr. [celé jméno znalce], Ph.D. v částce 8 244 Kč, celkem tedy 11 188 Kč.