43 C 252/2024

Plný text

Obvodní soud pro Prahu 8 rozhodl soudkyní Mgr. Šárkou Kohoutovou ve věci žalobce: Jméno žalobce , narozený datum bytem adresa zastoupený advokátem jméno FO sídlem adresa proti žalované: Jméno žalované , IČO IČO žalované sídlem Adresa žalované pro zaplacení 483 000 Kč s příslušenstvím

I. Žalovaná je povinna zaplatit žalobci částku 258 000 Kč spolu se zákonným úrokem z prodlení ve výši 15 % ročně z částky 258 000 Kč od 6. 9. 2024 do zaplacení, a to do 3 dnů od právní moci rozsudku.

II. Žaloba s tím, že žalovaná je povinna zaplatit žalobci částku 225 000 Kč spolu se zákonným úrokem z prodlení ve výši 15 % ročně z částky 225 000 Kč, se zamítá.

III. Žalovaná je povinna zaplatit žalobci náhradu nákladů řízení ve výši 15 904 Kč k rukám právního zástupce žalobce, a to do 3 dnů od právní moci rozsudku.

IV. Žalobce je povinen zaplatit České republice – Obvodnímu soudu pro Prahu 8 soudní poplatek za žalobu ve výši 24 150 Kč, a to do 3 dnů od právní moci rozsudku.

1. Žalobce se podanou žalobou domáhal po žalované pojistného plnění ve výši 533 000 Kč. Žalobce je pojistníkem a pojištěným z pojistné smlouvy o životním pojištění „, Anonymizováno, “ č. , hodnota, , jež byla sjednána u Pojišťovny , právnická osoba, dne , datum, , jíž je žalovaná právním nástupcem. Předmětem žaloby jsou dva nevypořádané nároky ze dvou pojistných událostí, které se žalobci přihodily dne , datum, („první úraz“) a dne , datum, („druhý úraz“). Žalovaná u prvního úrazu neuhradila žalobci ničeho na trvalé následky úrazu. Žalobce si nechal vypracovat posouzení trvalých následků od chirurga , tituly před jménem, , jméno FO, , který konstatoval omezení hybnosti pravého ramenního kloubu středního stupně. Podle položky , Anonymizováno, příslušné oceňovací tabulky hodnotil 9 % se zvýšením kvůli omezení rotačních pohybů o další 2 % (viz str. 7 přiložených oceňovacích tabulek), tedy celkem 11 %. Z toho vyšlo pojistné plnění na trvalé následky při základní pojistné částce 2 500 000 Kč ve výši 275 000 Kč. Ve vztahu k druhému úrazu je mezi stranami spor o trvání doby nezbytného léčení, tedy počet dnů, za které žalovaná byla povinna vyplácet žalobci tzv. denní odškodné jako zvláštní druh obnosového pojistného plnění v denních sazbách à 3 000 Kč s připojištěním absence limitu pro počet dní vyplácení denního odškodného. Žalovaná přiznala žalobci dobu nezbytného léčení pouze do , datum, 2022, ačkoli u žalobce nezbytné léčení nadále probíhalo. Nezbytná doba léčení u žalobce trvala až do , datum, 2023, kdy ošetřující lékař , tituly před jménem, , jméno FO, konstatoval ukončení léčby fraktury žebra. Za nepřiznaných 86 dnů nezbytného léčení proto zbývá žalobci doplatit na denním odškodném (3 000 Kč/den) ještě 258 000 Kč. Žalobce před podáním žaloby vyzval žalovanou k úhradě dlužného pojistného plnění, žalované však plnit odmítla.

2. Žalovaná ve svém vyjádření nároky uplatněné v žalobě neuznala. Nesporovala uzavření pojistné smlouvy č. , hodnota, označené jako , Anonymizováno, životní pojištění s počátkem pojištění dne , datum, 2020 (dále jen „pojistná smlouva“). Žalovaná rovněž nesporovala, že součástí pojistné smlouvy jsou , Anonymizováno, (dále jen „VPP“), Speciální pojistné podmínky pro FLEXI životní pojištění (dále jen „SPP“) a Oceňovací tabulka , Anonymizováno, (dále jen „Oceňovací tabulka“). V neposlední řadě žalovaná nesporovala skutečnost, že žalobce utrpěl dne , datum, 2021 a , datum, 2022 úrazy. Žalovaná namítala, že trvalé následky prvního úrazu žalobce týkající se poškození v oblasti ramenního kloubu nelze podřadit pod kódy , Anonymizováno, až , Anonymizováno, , jak tvrdí žalobce. Žalovaná poskytla žalobci pojistné plnění podle kódu , Anonymizováno, ve výši 2%. S ohledem na pojistnou částku 2 500 000 Kč poskytla žalovaná dne , datum, 2024 žalobci pojistné plnění z titulu trvalých následků úrazu ve výši 50 000 Kč. Žalovaná dále popřela, že by měl žalobce nárok na denní odškodné z druhého úrazu v tvrzeném rozsahu, tj. za období od , datum, 2022 do , datum, 2023. Upozornila, že dle SPP lze pojistné plnění z pojištění denního odškodného poskytnout pouze za dobu nezbytného léčení úrazu. Podle doložené zdravotnické dokumentace probíhalo nezbytné léčení úrazu žalobce pouze do , datum, 2022. Žalobce nedoložil, že by v souvislosti s druhým úrazem navštívil v období od , datum, 2022 do , datum, 2023 jakékoliv zdravotnické zařízení, žádná léčba tedy v tomto období již neprobíhala. Uvedené potvrdil i soudní znalec z oboru zdravotnictví, odvětví ortopedie, , tituly před jménem, , jméno FO, . Žalovaná proto vyplatila žalobci pojistné plnění za 70 dnů ve výši 210 000 Kč, tj. 70 x 3 000 Kč. Zbývající nároky považovala za nedůvodné.

3. V podání ze dne 2. 12. 2024 vzal žalobce žalobu částečně zpět co do částky 50 000 Kč s příslušenstvím, kdy se podanou žalobou nadále domáhal částky 225 000 Kč a částky 258 000 Kč s příslušenstvím. Soud proto řízení co do této částky (vč. příslušenství) zastavil, a to usnesením č. j. 43 C 252/2024 – 108 ze dne 10. 12. 2024.

4. Z provedených důkazů, hodnocených jednotlivě i v jejich vzájemné souvislosti, učinil soud následující skutková zjištění.

5. Soud předně vycházel ze skutečností, které byly mezi účastníky nesporné, a to že mezi právním předchůdcem žalované a žalobcem byla uzavřena pojistná smlouva č. , hodnota, , Anonymizováno, životní pojištění s počátkem pojištění dne , datum, 2020 (dále jen „pojistná smlouva“). Součástí pojistné smlouvy jsou Všeobecné pojistné podmínky , Anonymizováno, (dále jen „VPP“), Speciální pojistné podmínky , Anonymizováno, (dále jen „SPP“) a Oceňovací tabulka , Anonymizováno, (dále jen „Oceňovací tabulka“). Rovněž nebylo sporné, že žalobce utrpěl dne , datum, 2021 a , datum, 2022 úrazy. Žalovaná vyplatila žalobci na trvalé následky prvního úrazu částku 50 000 Kč a za dobu nezbytného léčení v důsledku druhého úrazu částku 210 000 Kč, a to za období od , datum, 2022 do , datum, 2022, tj. za 70 dnů (viz též pojistná smlouva, návrh pojistné smlouvy č. , hodnota, na č.l. 5-6 a rovněž na č.l. 64-65, pojistka č. , hodnota, flexi životní pojištění na č.l. 6 p.v. - 7, dodatek č. , hodnota, k pojistné smlouvě na č.l. 7-8, potvrzení č. , hodnota, k pojistné smlouvě na č.l. 9, dodatek č. , hodnota, k pojistné smlouvě na č.l. 9 p.v. – 10, všeobecnými pojistnými podmínkami , Anonymizováno, na č.l. 53-54, životní pojištění flexi, pojistné podmínky, jejíž 1. strana je na č.l. 107 a nebyly vytištěny pro velký objem dat).

6. Pojistnou smlouvou je kryto pojistné riziko pro případ úrazu s trvalými následky. Pojistné plnění se pak odvíjí od trvalých následků. Dle oceňovací tabulky, hodnotí – li se trvalé následky po úrazech horních končetin podle kódů pro omezenou hybnost, lze viklavost hodnotit současně podle kódů pro viklavost kloubu. Celkový součet procent však nesmí přesáhnout hodnocení podle kódů za anatomickou ztrátu příslušné části těla. V poškození ramenného kloubu – omezení hybnosti ramenního kloubu: , Anonymizováno, lehkého stupně (vzpažení předpažením, předpažení neúplné nad 135°) trvalé následky od 0 % do 5 %; , Anonymizováno, Omezeni hybnosti ramenního kloubu středního stupně (vzpažení předpažením do 135°) trvalé následky od 6 % do 10 %; , Anonymizováno, Omezení hybnosti ramenního kloubu těžkého stupně (vzpažení předpažením do 90°) trvalé následky od 11 % do 18 %; , Anonymizováno, U omezeni hybnosti ramenního kloubu lehkého, středního a těžkého stupně se při současném omezení rotačních pohybů hodnocení podle kódů , Anonymizováno, až , Anonymizováno, zvyšuje o jednu třetinu. Pokud jsou omezeny jen rotační pohyby bez omezeni hybnosti ramenního kloubu vzpažením předpažením, hodnotí se trvalé následky 0 % až 3 % (prokázáno oceňovacími tabulkami plnění za trvalé následky úrazu na č.l. 13-19, oceňovacími tabulkami plnění za trvalé následky úrazu na č.l. 41-48, oceňovací tabulky , Anonymizováno, , , Anonymizováno, platné od , datum, 2024 na č.l. 75–105).

7. Dle článku , Anonymizováno, SPP , Anonymizováno, zanechá-li úraz pojištěnému trvalé následky, vyplatí pojistitel z pojistné částky (se zahrnutím progrese) tolik procent, kolika procentům odpovídá pro jednotlivá tělesná poškození podle oceňovací tabulky rozsah trvalých následků po jejich ustálení a v případě, že se neustálily do tří let ode dne úrazu, kolika procentům odpovídá jejich stav ke konci této tříleté lhůty. Podle písm. , Anonymizováno, SPP části týkající se připojištění k dennímu odškodnému – denní odškodné nad limit stanovený oceňovací tabulkou , Anonymizováno, dojde-li k úrazu a vznikne nárok na pojistné plnění z denního odškodného podle výše uvedených ustanovení bodu, Anonymizováno, , Anonymizováno, tohoto článku a celková doba léčení úrazu bude delší než maximální doba stanovená oceňovací tabulkou , Anonymizováno, , vyplatí pojistitel za každý den nezbytného léčení úrazu nad maximální dobu stanovenou oceňovací tabulkou , Anonymizováno, sjednané denní odškodné. Podle písm. , Anonymizováno, maximální počet dnů, za které celkově pojistitel poskytne pojistné plnění je 548 dnů (prokázáno speciálními pojistnými podmínkami , Anonymizováno, na č.l. 40–52).

8. Žalobce uplatnil u žalované právo na pojistné plnění za trvalé následky úrazu pravého ramene ze dne 11. 3. 2021 (což bylo mezi stranami nesporné, viz též lékařské zprávy na č.l. 27, 28, dále zdravotní záznamy na č.l. 58-59, 60-63).

9. Žalobce pro účely posouzení pojistného plnění vyšetřil , tituly před jménem, , jméno FO, (prokázáno oznámením pojistné události, trvalé následky úrazu na č.l. 23-24, dopisem – věc: zaslání formuláře uplatnění nároku na pojistné plnění z trvalých následků ze dne , datum, 2024 na č.l. 25, doručenkou od datové zprávy ID , Anonymizováno, na č. l. 26). , tituly před jménem, , jméno FO, posoudil omezení hybnosti ramenního kloubu žalobce po úrazu takto: ventrální flexe bez ometení 170°oboustranně, dorzální flexe 50°(vpravo)/70°(vlevo), abdukce 110° (vpravo)/180° (vlevo), addukce symetricky, zevní rotace 60°/ 90° (prokázáno hodnocením trvalých následků úrazu od , tituly před jménem, , jméno FO, na č.l. 11-12, též na č. l. 56-57).

10. Žalobce uplatnil u žalované právo na pojistné plnění za nezbytnou dobu léčení úrazu ze dne , datum, 2022 (což bylo mezi stranami nesporné, viz též lékařské zprávy na č.l. 29, 30; zpráva z rentgenu na č.l. 32 a rentgenový snímek na č.l. 32 p.v.). Žalovaná po šetření pojistné události shrnula, že žalobce při úrazu utrpěl zranění, která si vyžádala dobu léčení od , datum, 2022 do , datum, 2022, tj. 70 dní (56 dní dle tabulek a 14 dní nezbytného léčení nad limit tabulek). Pojistná částka denního odškodného s min. dobou léčení 8 dní – pojistné plnění 210 000 Kč (70x 3 000 Kč/den). Celkem 210 000 Kč. Žalovaná shrnula, že k pojistné události byla doložena zdravotní dokumentace z aktivní a pravidelné léčby úrazu do , datum, 2022. Doba léčení úrazu od , datum, 2022 do , datum, 2023 nebyla podložena žádnou zdravotní dokumentací. Nezbytným léčením se rozumí doba léčení tělesného poškození způsobeného úrazem odborným lékařem, který s obvyklou pravidelnou frekvencí provádí adekvátní a nezbytné léčebné postupy a terapii, které jsou z odborného hlediska nutné ke zlepšení zdravotního stavu pojištěného; do doby nezbytného léčení není pojišťovna povinna zahrnout občasné následné kontrolní prohlídky ani rehabilitaci (prokázáno žádostí o doplnění informací k šetření pojistné události ze dne , datum, 2023 na č.l. 72, oznámením o výsledku šetření pojistné události na č.l. 72 p.v. - 73, žádostí o doplnění informací k šetření pojistné události ze dne , datum, 2023 na č.l. 73 p.v., zdravotními záznamy na č.l. 55).

11. Žalobce se závěry žalované stran posouzení nezbytné doby léčení nesouhlasil (prokázáno emailovou korespondencí na č.l. 74 mezi žalobcem a žalovanou).12. , tituly před jménem, , jméno FO, v lékařské zprávě ze dne , datum, 2023 uvedl, že léčba je ukončena a žalobce byl předán obvodnímu lékaři. , tituly před jménem, , jméno FO, ve zprávě ze dne , datum, . 2023 uvedl, že pojišťovna uznala žalobci dobu léčení fraktury žeber vlevo od , datum, 2022 do , datum, 2022. Ošetřující lékař ve zprávě zdůvodnil, proč léčba pokračovala až do , datum, 2023. Léčba pokračovala z toho důvodu, že se jednalo o případ prodlouženého kostního hojení fraktury. Při kontrole dne , datum, 2022 přetrvávala bolestivá klinika a na RTG nebyly patrné známky hojení, naopak přetrvávala distrakce (rozestup) úlomků. Fraktura tedy nebyla evidentně zhojena a léčbu nebylo možné ukončit. Pacient byl poučen o pokračující léčbě i o nebezpečí nezhojení, tedy pakloubu (prokázáno lékařskými zprávami na č.l. 33, kdy se jedná o lékařské zprávy ze dne , datum, 2023 a ze dne , datum, 2023 – rovněž na č. l. 34, rentgenovým snímkem na č.l. 32 p.v. a na č. l. 34).13. , tituly před jménem, , jméno FO, stanovil nezbytnou dobu léčení úrazu žalobce ze dne , datum, 2022 do , datum, 2022, tj. v délce 70 dní. Uzavřel, že při úrazu prokazatelně došlo k fraktuře 11. žebra vlevo bez podstatné dislokace. Při kontrolním RTG dne , datum, 2023 byla skutečně zjištěna i nedislokovaná zlomenina 12. žebra zhojená svalkem. Pojistné plnění bylo poskytnuto do , datum, 2022 (klient při této kontrole má subjektivně bolesti nevelké jen při některých pohybech, jinak je bez potíží). Kontrola až za další 3 měsíce není dobou nezbytné léčby odškodnitelnou z komerčního pojištění. Poznámka: RTG konsolidace žebra bývá často patrna až za několik měsíců po úrazu, i když klinicky a funkčně je zlomenina zhojena (prokázáno žádostí o posouzení žalobce, a to posouzení trvalých následků úrazu a návrh na jejich hodnocení na č.l. 64).

14. Na základě provedeného dokazování a s odkazem na nesporná tvrzení účastníků, která soud vzal za svá skutková zjištění podle ust. § 120 odst. 3 o.s.ř., učinil soud tento závěr o skutkovém stavu.

15. Právní předchůdkyně žalované a žalobce uzavřeli pojistnou smlouvu č. , hodnota, , Anonymizováno, s počátkem pojištění dne , datum, 2020, jejíž součástí jsou VPP, SPP a Oceňovací tabulka. Žalobce utrpěl dne , datum, 2021 a dne , datum, 2022 úrazy. Za trvalé následky prvního úrazu vyplatila žalovaná žalobci částku 50 000 Kč. Žalovaná na základě posouzení , tituly před jménem, , jméno FO, podřadila trvalé následky prvního úrazu žalobce pod kód , Anonymizováno, a poskytla žalobci pojistné plnění ve výši 2% ze sjednané pojistné částky 2 500 000 Kč. Za dobu nezbytného léčení v důsledku druhého úrazu uhradila částku 210 000 Kč, a to za období od , datum, 2022 do , datum, 2022, tj. za 70 dnů. S odkazem na vyjádření , tituly před jménem, , jméno FO, přiznala žalovaná žalobci denní odškodné u druhého úrazu jen do , datum, 2022, neboť léčení žalobce poté již neprobíhalo. Ošetřující lékař žalobce v lékařské zprávě ze , datum, 2023 shrnul důvody, proč léčba žalobce probíhala i po , datum, 2022. Konkrétně při kontrole dne , datum, 2022 přetrvávala „bolestivá klinika a na RTG nebyly patrné známky hojení, naopak přetrvávala distrakce (rozestup) úlomků. Fraktura tedy nebyla evidentně zhojena a léčbu nebylo možné ukončit. Pacient byl poučen o pokračující léčbě i o nebezpečí nezhojení, tedy pakloubu“.

16. Po právní stránce soud věc posoudil následovně.

17. Podle § 555 odst. 1 zákona č. 89/2012 Sb., občanský zákoník (dále jen „o. z.“), se právní jednání posuzuje podle svého obsahu.

18. Podle § 556 o. z. co je vyjádřeno slovy nebo jinak, vyloží se podle úmyslu jednajícího, byl-li takový úmysl druhé straně znám, anebo musela-li o něm vědět. Nelze-li zjistit úmysl jednajícího, přisuzuje se projevu vůle význam, jaký by mu zpravidla přikládala osoba v postavení toho, jemuž je projev vůle určen (odst. 1). Při výkladu projevu vůle se přihlédne k praxi zavedené mezi stranami v právním styku, k tomu, co právnímu jednání předcházelo, i k tomu, jak strany následně daly najevo, jaký obsah a význam právnímu jednání přikládají (odst. 2).

19. Podle § 2758 odst. 1 o. z., pojistnou smlouvou se pojistitel zavazuje vůči pojistníkovi poskytnout jemu nebo třetí osobě pojistné plnění, nastane-li nahodilá událost krytá pojištěním (pojistná událost), a pojistník se zavazuje zaplatit pojistiteli pojistné.

20. Podle § 2824 o. z. v pojištění osob lze pojistit člověka pro případ smrti, dožití se určitého věku nebo dne určeného ve smlouvě jako konec pojištění, pro případ nemoci, úrazu nebo jiné skutečnosti souvisící se zdravím nebo změnou osobního postavení pojištěné osoby (odst. 1). Pojištění osob zakládá osobě určené ve smlouvě právo na výplatu ujednané částky či důchodu nebo právo na pojistné plnění v určené výši, nastane-li pojistná událost podle odstavce 1 (odst. 2).

21. K nároku na zaplacení pojistného plnění za trvalé následky úrazu z , datum, 2021.

22. Předně je nutno uvést, že žalobce v rámci svého závěrečného návrhu navrhl, aby soud žalobu stran tohoto nároku zamítl. V průběhu řízení žalobce uvedl, že nejspíše došlo k mylné interpretaci oceňovacích tabulek, neboť vycházel z kódů , Anonymizováno, – , Anonymizováno, , u nichž je však podmínkou omezení vzpažení, předpažením, tj. ventrální flexe. Nicméně ze zprávy , tituly před jménem, , jméno FO, vyplývá, že tato omezena nebyla.

23. V řízení pak bylo prokázáno, že žalovaná plnila žalobci na trvalé následky v souladu s oceňovacími tabulkami, které formulují jednoznačný postup, jakým se posoudí ohodnocení trvalých následků. Žalovaná zcela správně aplikovala u žalobce kód č. , hodnota, oceňovací tabulky, dle níž se hodnotí trvalé následky 0% až 3%, nikoliv dle kódů , Anonymizováno, – , Anonymizováno, , jak požadoval žalobce (viz výše). Žalovaná následně plnila 2% dle uvedeného kódu, což je i v souladu s hodnocením , tituly před jménem, , jméno FO, , který při vyšetření žalobce zaznamenal následující pohyblivost ramenního kloubu: při zevní rotaci úhel 60° vpravo a 90° vlevo a při vnitřní rotaci úhel 70° vpravo a 90° vlevo. Pokud je tedy úhel na zdravé končetině 90° a oceňovací tabulka umožňuje procentní rozpětí 0 – 3%, odpovídá zaznamenaný úhel na poškozené končetině 1/3 omezení oproti zdravé končetině. Soud proto ve shodě s žalovanou uzavřel, že hodnocení následků dle kódu , Anonymizováno, ve výši 2% odpovídá trvalým následkům žalobce a je v souladu i oceňovacími tabulkami žalované. Nárok žalobce proto důvodný není.

24. K nároku na zaplacení denního odškodného po dobu nezbytného léčení úrazu z , datum, 2022.

25. Žalovaná popírala i nárok žalobce na zaplacení částky 258 000 Kč za dobu nezbytného léčení, tedy za tzv. denní odškodné á 3 000 Kč. V rámci ukončení šetření pojistné události namítala, že nezbytným léčením se rozumí doba léčení tělesného poškození způsobeného úrazem odborným lékařem, který s obvyklou pravidelnou frekvencí provádí adekvátní a nezbytné léčebné postupy a terapii, které jsou z odborného hlediska nutné ke zlepšení zdravotního stavu pojištěného; do doby nezbytného léčení není pojišťovna povinna zahrnout občasné následné kontrolní prohlídky ani rehabilitaci.

26. Předně bylo tedy nutné posoudit, do kdy probíhalo u žalobce „nezbytné léčení“ následku úrazu ve smyslu pojistných podmínek. Z pojistných podmínek vyplývá, že „dojde-li k úrazu a vznikne nárok na pojistné plnění z denního odškodného podle výše uvedených ustanovení bodu J tohoto článku a celková doba léčení úrazu bude delší než maximální doba stanovená oceňovací tabulkou DO, vyplatí pojistitel za každý den nezbytného léčení úrazu nad maximální dobu stanovenou oceňovací tabulkou , Anonymizováno, sjednané denní odškodné. Podle písm. , Anonymizováno, maximální počet dnů, za které celkově pojistitel poskytne pojistné plnění je 548 dnů.“ Žádná další ujednání stran „nezbytného léčení“ či výkladu tohoto pojmu v pojistné smlouvě či pojistných podmínkách obsažena nejsou. Jedná se přitom o pojem neurčitý, který lze interpretovat vícero způsoby.

27. Žalobce tvrdil, že nezbytná doba léčení u něj probíhala až do , datum, 2023. Žalovaná namítala, že nezbytnou dobou léčení bylo období pouze do , datum, 2022, neboť poté již žádná léčba neprobíhala, resp. neprobíhaly „adekvátní a nezbytné léčebné postupy“, ale pouze kontrola. Žalovaná rovněž odkazovala na vyjádření , tituly před jménem, , jméno FO, , který uvedl, že při kontrole žalobce u jeho ošetřujícího lékaře, která se uskutečnila dne , datum, 2022, byl žalobce bez potíží a po této kontrole již nezbytné léčení neprobíhalo. , tituly před jménem, , jméno FO, upozornil, že kontrola až za další 3 měsíce není dobou nezbytné léčby odškodnitelnou z komerčního pojištění. Soud se však s tímto závěrem žalované a , tituly před jménem, , jméno FO, neztotožnil.

28. V řízení bylo prokázáno, že léčba žalobce byla ukončena až po kontrole dne , datum, 2023. Ošetřující lékař v lékařské zprávě zdůvodnil, proč u žalobce probíhala léčba až do , datum, 2023. U žalobce se jednalo o případ prodlouženého kostního hojení fraktury. Při kontrole dne , datum, 2022 přetrvávala „bolestivá klinika a na RTG nebyly patrné známky hojení, naopak přetrvávala distrakce (rozestup) úlomků. Fraktura tedy nebyla evidentně zhojena a léčbu nebylo možné ukončit. Pacient byl poučen o pokračující léčbě i o nebezpečí nezhojení, tedy pakloubu“. Soud nemá důvodu pochybovat o pravdivosti vyjádření ošetřujícího lékaře a jeho lékařské zprávy (uvedené ostatně žalovaná ani netvrdila). Pokud ošetřující lékař, který měl žalobce v péči a byl s ním v kontaktu, považoval po vyšetření žalobce za nezbytné v léčbě pokračovat i po , datum, 2022, trvala léčba žalobce až do jeho předání obvodnímu lékaři, tedy do , datum, 2023. Je rovněž nutné upozornit, že léčbou je nepochybně i klidový režim z důvodu řádného zhojení následků utrpěného úrazu. Pro posouzení nároku žalobce není přitom rozhodné, že měl další kontrolu až po 3 měsících a nepodstupoval rehabilitace. Podstatné je, že ošetřující lékař vyhodnotil dle RTG snímku, že fraktura ještě při kontrole , datum, 2022 zhojena nebyla, žalobci uložil klidový režim a léčbu ukončil až dne , datum, 2023. Pokud , tituly před jménem, , jméno FO, ve svém vyjádření uvedl, že RTG konsolidace žebra bývá často patrna až za několik měsíců po úrazu, i když klinicky a funkčně je zlomenina zhojena, neznamená to, že tomu tak bylo u žalobce (a nedošlo k tomu, viz výše).

29. Vzhledem k uvedenému soud uzavřel, že nezbytné léčení žalobce probíhalo až do , datum, 2023, neboť do této doby probíhalo nezbytné léčení následků úrazu žalobce. Není přitom rozhodné, že žalobce v souvislosti s úrazem nenavštívil ve sporném období jakékoliv zdravotnické zařízení, ale to, že měl klidový režim a léčba probíhala. Co se týče výkladu „nezbytné“ doby léčení, soud přisvědčil výkladu žalobce (v souladu s § 556 o. z.), že se jedná o dobu, kdy léčba prokazatelně probíhala.

30. Soud pak upozorňuje, že veškeré nejasnosti stran výkladu pojistné smlouvy jsou k tíži žalované, neboť to byla žalovaná, kdo veškerá smluvní ujednání formulovala. Bylo by proti účelu pojistné smlouvy, pokud by se žalovaná i přesto, že se realizovalo pojistné riziko, mohla vyhnout povinnosti plnit s odkazem na bezdůvodně nejasné ustanovení, jehož byla původcem (srov. rozsudek Nejvyššího soudu sp. zn. 28 Cdo 864/2008, ze dne 5. 8. 2008).

31. Soud tedy žalobu shledal důvodnou co do nároku žalobce na zaplacení denního odškodného ve výši 258 000 Kč s příslušenstvím (výrok I.) a co do nároku na zaplacení pojistného plnění za trvalé následky úrazu ve výši 225 000 Kč ji jako nedůvodnou zamítl (výrok II.).

32. Soud přiznal žalobci i úrok z prodlení v zákonné výši z částky denního odškodného, a to dle § 2 nařízení vlády č. 351/2013 Sb., kterým se určuje výše úroků z prodlení a nákladů spojených s uplatněním pohledávky, určuje odměna likvidátora, likvidačního správce a člena orgánu právnické osoby jmenovaného soudem a upravují některé otázky Obchodního věstníku a veřejných rejstříků právnických a fyzických osob. Co se týče počátku prodlení, uplatnil žalobce nárok na úrok z prodlení u denního odškodného odvozující se po doručení odmítavého stanoviska žalované, tj. ode dne 25. 3. 2025. Žalobce ani netvrdil, že by prodlení žalované nastalo dříve. Soud proto přiznal žalobci právo na úrok z prodlení ode dne 25. 3. 2025.

33. O nákladech řízení bylo rozhodnuto dle § 142 odst. 2 o.s.ř., dle kterého měl-li účastník ve věci úspěch jen částečný, soud náhradu nákladů poměrně rozdělí, popřípadě vysloví, že žádný z účastníků nemá na náhradu nákladů právo. Jelikož byl žalobce ve věci úspěšný v částce 308 000 Kč (žalovaná částečně plnila po podání žaloby), přiznal mu soud nárok na zaplacení 15,57 % vynaložených nákladů řízení, tedy nárok na zaplacení částky 15 904 Kč. Pokud by byl žalobce ve věci zcela úspěšný náležela by mu náhrada nákladů ve výši 102 147 Kč, což představuje odměnu advokáta za 6 úkonů právní služby podle § 11 odst. 1 vyhlášky č. 177/1996 Sb., advokátního tarifu, ve znění pozdějších předpisů (dále též jen „AT“), za 1. přípravu a převzetí zastoupení, 2. výzva k plnění, 3. sepis žaloby, 4. repliku a částečné zpětvzetí z 2. 12. 2024, 5. a 6. účast na jednání konaném dne 7. 3. 2025 a 7. 5. 2025; 1 úkon do 28. 12. 2024 za 10 460 Kč a poté 1 úkon za 10 260 Kč (tedy před a po částečném zpětvzetí žaloby), tedy celkem 62 360 Kč (4x 10 460 + 2x 10 260), dále z náhrady hotových výdajů podle § 13 odst. 3 AT ve výši 300 Kč za jeden úkon právní služby, pro úkony učiněné po 1. 1. 2025 je dle novelizovaného znění AT ve výši 450 Kč, v součtu za uvedených 4 úkonů právní služby á 300 Kč a 2 úkony á 450 Kč celkem ve výši 2 100 Kč, dále 21% DPH ve výši 13 537 Kč a soudní poplatek ve výši 24 150 Kč.

34. O zaplacení soudního poplatku (výrok IV.) soud rozhodl podle § 4 odst. 1 písm. a) zákona č. 549/1991 Sb., v platném znění, dle kterého jde – li o poplatek za řízení, vzniká poplatková povinnost podáním žaloby. Vzhledem k tomu, že žalobce nebyl od poplatku osvobozen a nejedná se ani o řízení ve věci dle § 11 zákona č. 549/1991 Sb., uložil soud žalobci zaplatit státu soudní poplatek za návrh na zahájení řízení ve výši 24 150 Kč dle položky 1 bodu 1 písm. b) Sazebníku soudních poplatků, a to z částky 483 000 Kč.

35. O lhůtách k plnění soud rozhodl podle § 160 odst. 1 věta před středníkem o. s. ř.

36. Při vyhlášení rozsudku dne 7. 5. 2025 došlo k chybě výroku III., ve kterém soud opomněl uvést platební místo, tedy, že náklady řízení je žalovaná povinna zaplatit žalobci „k rukám právního zástupce žalobce“. Vzhledem k tomu, že se jedná o zjevnou nesprávnost, soud ji tímto písemným vyhotovením rozsudku v souladu s ust. § 164 o.s.ř. opravil, a to tak, že doplnil, že náklady řízení je žalovaná povinna zaplatit žalobci „k rukám právního zástupce žalobce“.